「答疑」什么是肾血管性高血压、发病原因及如何治疗？陈磊
肾血管性高血压是由于肾血管病变使肾血管流量减少导致肾缺血引起。发病率为5%~10%。肾血管性高血压占高血压人群的1%~5%。主要由于肾动脉狭窄引起肾脏的血流减少,可激活肾素血管紧张素系统,导致血压升高及心功能不全;而进行性的管腔狭窄可能导致肾脏缺血,引起进行性肾实质破坏和肾功能降低等肾结构和功能的改变,导致肾功能衰竭。
能引起肾动脉狭窄或栓塞的各种疾病均可导致肾血管性高血压。常见病因包括:1.动脉粥样硬化约占90%，随着生活水平的提高及影像学检查的普及,这一比例还在不断增加。常见于老年男性。2.纤维肌发育不良,除损害肾动脉外,髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉损伤也有发生,常见于青年人,女性多于男性。3.大动脉炎,本病主要侵犯主动脉及其大的分支,造成血管狭窄或闭塞,少见扩张。多为青年女性,近90%病例在30岁以下。若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧肾脏重度萎缩者,则不宜做肾动脉成形术。其治疗目的在于纠正肾血管性高血压,防止肾功能衰竭。扩张术的疗效与病因有密切关系,以肾动脉纤维肌结构不良疗效最佳,痊愈或改善者达95.5%,其次为大动脉炎84%,动脉粥样硬化仅54.5%。根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术,若患侧肾脏明显萎缩,肾功能严重受损或丧失,或肾动脉分支广泛病变,可考虑行肾切除术。对双侧肾动脉狭窄患者,采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗,可获得较好的疗效。对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者可长期服用降压药物治疗。本病对一般降压药物反应不佳,可用B受体阻滞药及钙拮抗药,血管紧张素转换酶抑制剂对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工移植)属于绝对禁忌证。对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压,可考虑用转换酶抑制剂。单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI,虽可使狭窄一侧肾血流压减少,肾小球滤过率下降,但健侧肾血流增加,肾小球率滤过率增加。由于对全身性血管紧张素Ⅱ与肾内血管紧张素Ⅱ阻断,使肾钠排除明显增加,对侧肾压力-利钠作用明显恢复,细胞外液与血管内血容量恢复正常,血压下降,但用药期间也应注意肾功改变。
文章:山西省中西医结合医院肾病一科 陈磊
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