足跟痛及其相关解剖
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各位老师同学大家好，这次是小小讲堂的第一次课，所以有讲的不好的地方，还请大家批评指正。
今天我与老师同学们一起分享的是足跟痛及其相关解剖。首先说起足跟痛，大家想到的就是跟骨骨刺，但其实足跟痛与跟骨骨刺的关系是一直存在争议的。研究表明，跟骨骨刺是提示足跟痛的一种独立信号，它意味着产生足跟痛的可能性会明显增高，但跟骨骨刺的宽度、长度和朝向等指标与足跟痛的严重程度是没有直接关系的。那么到底有哪些原因会导致足跟痛呢，接下来，我与老师同学们一起来了解一下。
（首先做一下读音上的区分，把“跖”读成zhe，与趾分开。）
我们先来了解一下足骨，足骨共由26块骨头构成，分为7块跗骨，5块跖骨和14块趾骨。7块跗骨包括跟骨，距骨，足舟骨，骰骨，内侧楔骨，中间楔骨和外侧楔骨。有一句口诀为“一二三楔骰内舟，上距下跟后出头”，描述的就是7块跗骨的位置结构。5块跖骨的远端基底部呢有两个凸起就跖骨头，14块趾骨除大母脚趾有两节趾骨外，其余四趾均有3节趾骨。还有一个特殊结构是我们在接下来需要了解到的，它叫载距突，载距突呢是跟骨内侧向外凸起的一个结构，顾名思义，它承受着距骨方面的重力，也是跟舟韧带的附着处。
下面我们来了解一下足弓，足弓由跗骨，跖骨的拱形砌合，以及足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的凸向上方的弓，可分为纵弓和横弓。足弓的主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性。足弓这种形态的维持呢依靠的是骨骼本身的形状和韧带及肌肉的力量。足弓由许多上宽下窄的特有形状的骨块构成的骨弓，若正常稳固，一经负重，便适当的降低，使重力传导至韧带，当韧带达到了适当紧张时呢，足的内、外肌肉便开始收缩来协助韧带维持足弓的结构。所以我们说骨骼构成足弓的第一道防线，韧带是第二道防线，肌肉是第三道防线。
纵弓分为内侧纵弓和外侧纵弓。内侧纵弓在足的内侧缘，由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧第1～3跖骨构成，弓背的最高点为距骨头。于前支点为第1～3跖骨小头，后支点为跟骨结节。此弓曲度大，弹性强，适于跳跃并能缓冲震荡。外侧纵弓在足的外侧缘，由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成，骰骨为弓的最高点。前、后支点分别为第4、5跖骨小头和跟骨结节。此弓曲度小，弹性弱，主要与直立负重姿势的维持有关
再说一下韧带，有许多韧带参与足弓的构成，比如楔跖韧带，舟楔韧带等大多基本都是保持关节的稳定，我说几个比较与足弓关系密切的韧带。首先是足底跟舟韧带，又称弹力韧带，它起自跟骨的载距突，止于舟骨底部，载距突呢我刚才介绍了它是向内侧凸起的骨性结构，承载了距骨的重力，所以他是防止距骨下榻和内倾的重要结构，保持了内侧纵弓的稳定；还有足底长韧带，也有叫做跖长韧带，呈带状的四边形，它的作用同样是维持足的纵弓；跖骨头短韧带，它连接了五个跖骨头，防止了跖骨头的分离，支持诸跖骨所形成的横弓。
下面我们介绍一下足跟痛，足跟痛是指跟骨结节周围慢性劳损所引起的以疼痛，行走困难为主要表现的一种病症。它的病因病机从中医上讲可以分为两个方面，其一，是因劳累过度致使足跟部筋骨损伤引起足跟痛；其二，肝肾亏损是造成足跟痛的重要因素，肾主骨，肝主筋，中年以后肝肾之气不足，肝肾功能渐衰，肾虚无以生骨，肝虚无以养筋，筋骨退化，肾经又绕行与足跟，在受风寒湿邪的侵袭而导致足跟痛。从西医角度讲，因为跑跳过度，鞋底过硬，局部硌伤，引起脂肪垫，滑膜的损伤，表现为脂肪垫的充血肿胀，滑液的渗出增多，囊壁增厚，骨膜增厚等病理改变，导致足跟痛。腰椎生理曲度消失，扁平足，是人体的重心移至足跟，或由于过度运动牵张展肌，趾短屈肌及跖筋膜，是跟骨结节附着处反复受到牵拉引起炎症，产生足跟痛。
首先解释一下为什么腰椎生理曲度消失的人为什么容易导致足跟痛呢？因为腰椎生理曲度消失的人，他的骨盆是后倾的，所以人体的重心也是向后移的，是跟骨的压力增加而容易产生足跟痛。扁平足的人又为什么容易产生足跟痛呢？我刚才介绍过，足弓的主要功能就是使人体的重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨头，向后传向跟骨，它的整个受力情况就如图一所示，而扁平足的患者他的足弓是降低的，我们把扁平足的足弓极限的想象成一个平直的状态，此时人体的重力在足部的受力就如图二所示，我们也就知道为什么扁平足的人容易产生足跟痛了。
下面看一下足跟痛的分类，足跟痛呢可以分为跟下痛，跟后痛和跟骨病，跟后痛可以有跟后滑囊炎，有跟后滑囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹症性跟痛症，Haglund畸形。跟下痛主要有跖筋膜炎、跟骨下滑膜炎、脂肪垫炎、肾虚性足跟痛、神经源性足跟痛等。跟骨病可以有跟骨骨髓炎、骨结核，良性肿瘤或恶性肿瘤的产生，但跟骨病不属于筋伤学范围，我们就不讨论了。
首先看一下跟后滑囊炎，足后呢共有两个滑囊，一个位于皮肤与跟腱之间，叫跟腱后滑囊；一个位于跟腱与跟骨后上角之间，称跟骨后滑囊。跟后滑囊炎是指上述滑囊的积液、肿胀，产生炎性反应。一般40-60岁多见，一般男性多于女性。它的病因呢可以是外伤、慢性劳损、感染或骨刺的刺激均可发生。从病理上可分为外伤性、感染性和慢性劳损性三种。外伤性滑囊炎主要是外伤的长期刺激，如长途跋涉、奔跑、跳跃，使跟腱周围受到反复的牵拉、摩擦，而引起滑囊炎。感染性滑囊炎主要由急慢性炎症所引起。慢性劳损性则是跟腱、滑囊的退行性改变，加之平常穿的不合适鞋的后跟反复摩擦，导致滑囊的慢性发炎，而产生跟后痛。它的主要表现是在跟腱附着部位肿胀、压痛，走路时因鞋的摩擦疼痛加重，跟骨后上方有软骨样隆起。表面皮肤增厚，皮色略红，触之有囊样弹性感，局部压痛明显。X线检查多无异常。
第二个呢是跟腱炎，跟腱是由小腿三头肌肌腱合并而成。长约15cm，约起始于小腿中下1/3部，主要功能为使足跖屈，并是机体行走、跑跳的主要肌力传导结构。跟腱炎的病因一般是因为跟腱在运动过程中承受了反复过度的牵张力，承受了过度的负荷，使跟腱产生了劳损、细微挫伤或撕裂，进而出现无菌性炎症。扁平足人群同样会使跟腱炎的发病率增高。因为人体在行走过程中，我们会完成一个足跖屈的过程，也就是脚尖着地，后跟抬起的这个动作，这个动作他是需要两个部分共同完成的，其一是小腿三头肌和跟腱的牵拉，其二是跖趾关节的屈伸活动，扁平足的人由于足弓的降低，他的跖趾关节的屈伸活动角度是不足的，所以就需要小腿三头肌和跟腱的代偿，这种长时间的代偿会使跟腱紧张，容易引起跟腱炎。跟腱附着处疼痛，肿胀，压痛，足尖着地无力，足跖屈抗阻力减弱，肌腱两段受到挤压时会有强烈疼痛或者压痛。当病变恶化，肌腱会肿大，在病变区域出现结节。X线检查无异常发现。
第三个是Haglund畸形与Haglund综合征。Haglund畸形是指跟骨后上方的异常骨性突起。这种异常的骨性突起导致跟骨后滑囊的压力增加，引起跟骨后滑囊炎，骨突反复与跟腱摩擦撞击造成跟腱末端病，弥漫性肿胀的跟骨后方软组织又会压迫皮肤，使跟腱与皮肤之间压力增大，诱发跟腱后滑囊炎，这一系列的表现统称为Haglund综合征。Haglund畸形的疼痛以跟骨后方的慢性钝痛开始，运动和穿窄小或硬帮的鞋子时加重，发展为足部主动或被动运动的持续性肿胀、疼痛。跟骨后上方的增生肥大也会影响穿鞋。Haglund畸形可以通过影像学来检查，可以看X线来参考跟骨外侧角FPA，以及MRI发现异常的骨突和跟腱的损伤程度。跟骨外侧角是指跟骨后上方与水平面所成的角度，正常情况下是在60度以内，如果大于75度，则提示跟骨后上方有异常骨突的可能。这就是异常的骨突。这是MRI，我们可以看到异常的骨突，和跟腱的高信号影，提示了跟腱的损伤。
下面看一下跟下痛，首先是跖筋膜炎。跖筋膜，又称足底筋膜，是位于足部跖骨与跟骨之间的筋膜组织，是维持足弓的重要结构，起自跟骨结节，向前止于跖骨头，分为五束，大致呈三角形。它是足弓重要支持之一，主要功能是维持足弓的高度，保持正确的步姿，在运动的时候来承受足部的张力，提供扭力，同时还能吸收地面的反作用力，起到避震的作用。现代医学认为，当跖筋膜承受了超过其生理限度的作用力时，这种反复长期的超负荷就会诱发炎症，形成纤维化，导致跖筋膜炎。严重时呢就会产生跖筋膜钙化，就是在跖筋膜炎的基础上，跖筋膜挛缩引起跟骨附着处持续性的牵拉损伤，韧带和筋膜的纤维不断地被撕裂，人体为加强此处的强度，就引起附着处钙盐沉积和骨化而形成跖筋膜的钙化或者是骨刺。同样无论是扁平足还是高弓足的患者都容易罹患该病，因为不管是扁平足长而紧的筋膜还是高弓足短而紧的筋膜，都是跖筋膜为一个紧张的状态，容易产生炎症。X线检查在跖筋膜跟骨附着处可能有钙化，其形类似跟骨骨刺，但跖筋膜的钙化显得平而小，且沿着跖筋膜的方向发展，不像跟骨骨刺突向皮下。
第二个病是跟下滑囊炎，跟下滑囊位于跟下脂肪垫与跟骨之间。长期站立在硬地面上工作者，或跟部受过挫伤者，则可使滑囊产生渗出。充血，出现慢性炎症刺激。它的症状是走路或站立时跟下疼痛较明显，跟骨结节下方可有肿胀，局部有压痛，按之可有囊性感。
第三个脂肪垫炎，跟垫是跟骨下方由纤维组织为间隔，以脂肪组织及弹力纤维形成的弹性衬垫；青年时期，跟垫弹力强，可以吸收振荡。老年时，跟垫弹力下降，跟骨在无衬垫的情况下承担体重，严重时可形成瘢痕及钙质沉积，就会引起足跟痛。本病与走路多、负重、体质下降、近期体重明显增加、鞋底薄有关。压痛点在足跟正中点靠后一些，特点是坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显，活动后会明显减轻，原因是炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快，炎性物质被部分带走，疼痛缓解。休息时炎性物质又再产生及积存，故再次着地还会疼痛。触诊可见跟下脂肪失去弹性，且变薄，且触摸到受损的脂肪垫时，我们会有那种碎沙样的感觉，有时可经过脂肪垫触及跟骨结节，在脂肪垫中央有明显压痛。X线检查有时会有脂肪垫的钙化。
神经源性足跟痛，神经源性足跟痛与胫神经相关。胫神经由坐骨神经分出，沿腘窝中线垂直下降，过比目鱼肌深面，下行与小腿后群肌肉，与胫后动脉一同穿过分裂韧带，进入足底，在此处，胫神经分为足底外侧神经和足底内侧神经。跟部的皮肤感觉除公认的胫神经的跟内侧支以及腓肠神经的跟外侧支外，同样受足底外侧神经和足底内侧神经的支配。所以神经源性足跟痛就与这些神经的卡压有着直接的关系。足底外侧神经的卡压主要有两个位置，一处就是足底外侧神经的第一分支，小趾展肌神经，它通过大母展肌与足底方肌的内侧头之间，特别是当大母展肌肿胀或者是此处的跖长韧带肥厚时，压迫了小趾展肌的神经主干而产生了足跟痛；还有一处是在跟骨结节的内侧，足底外侧神经由垂直走向变为沿足底走行的水平走向，尤其是在跟骨骨刺以及足底筋膜炎发生时容易卡压分布在此处的小趾展肌神经骨膜支，而产生足跟痛。足底内侧神经的卡压多发生在踝管内穿出屈肌支持带处以及跟管内发生卡压产生足跟痛。神经源性足跟痛多是慢性起病，活动后加重，有休息痛或者夜间痛，最典型的就是Tinel征，也就是有沿神经走行的叩击痛。
还有一些疾病容易产生足跟痛。比如产后足跟痛，妇女产后气血虚弱，加之她不注意的话，比如还在穿高跟鞋，硬底的鞋子，或者受寒凉之气，而是原本虚弱的足部肌肉得不到休息而产生足跟痛。跟骨骨骺炎，该病多见于6～14岁的少年儿童，由于过多跑跳或运动不当所致。跟骨高压症，多见于中老年人，由于跟骨内压力增高而产生的跟骨疼痛。