双侧股骨头坏死植骨VS保守：5年随访

股骨头坏死(ONFH)是一种细胞死亡导致股骨头塌陷、并随着时间的推移导致髋关节破坏的疾病。在某些情况下，ONFH的风险因素是明确的，如创伤，糖皮质激素的使用，长期烟酒、化疗或凝血障碍。在一些病例中，病因尚不清楚。因此，ONFH的早期诊断在很大程度上取决于患者表现的症状，除非在高度临床怀疑的情况下，需要进行影像学筛查。可惜不幸地是，部分患者要临床症状加重到一定程度时才能会医院就诊。

股骨头坏死的治疗方法取决于股骨头坏死的严重程度，也就是股骨头坏死的分期。历史上常用的分期Ficat、Steinberg、ARCO、CJFH分期等，一般来说塌陷前多采用保守治疗，如药物、拐杖，高能冲击波等或各种形式的减压术、植骨术、截骨术等；塌陷后多采用手术治疗，如姑息植骨、关节置换术，也有采用保守治疗维持病情者：不同分期、分型的最佳手术方式一直存在争论。

选择往往是最难的，尤其是3/4期——已经塌陷，但塌陷不严重、关节间隙尚好的病例，换关节似乎过早，保头治疗心里忐忑。

一起来看看下面的这位25岁男性病人的治疗经过：

2016年4月18日初次检查：

上述X线片示：右侧股骨头已经塌陷，坏死面积如箭头和曲线所示（关节面塌1mm即可称为3期，再塌点也是3期，如果关节间隙很差就是4期）。

左侧股骨头密度下降，但尚未塌陷。

X线可以展示髋关节关节间隙等基本信息，但对于股骨头内部的坏死细节问题不如MRI清晰：

如上磁共振检查所示，双侧股骨头坏死面积不大，右侧集中在中间柱负重区，左侧坏死面积较小，关节面尚未出现节裂，亦无明显囊性变。

CT检查可以清晰展示关节面节裂的情况，如下图所示：

不得不说，X线片、MRI、CT对于股骨头坏死检查的重要性，三者从不同的视角展示了坏死的严重程度，所谓“尺有所短、寸有所长”，各有千秋，互相弥补短板。建议对检查抵触的患者查阅下述链接：

股骨头坏死怎样做检查？

创伤性股骨头坏死：比核磁共振更好的检查方法

我们还可以把CT检查数据进一步利用，形成斜矢位图像（这要感谢影像中心的同仁不辞辛苦、不加成本地提供优质服务）：

右侧股骨头关节面塌陷，软骨下骨裂纹：对于植骨是个很大的挑战！

左侧关节面圆整，但即将面临塌陷！

我们采用了右侧微创植骨术，左侧保守治疗，下图为右侧术中所见：

还好，精致的微创刀口没有破坏精美的纹身......

右侧股骨头术后片：

如箭头所示，自体骨混合陶瓷人工骨植骨，植骨区密度增高（陶瓷骨乃高温制造，无需担心抗原反应；且成骨迅速、显影好的优点，既可以标识手术植骨质量，亦可加速修复，缩短病程，减少自体骨植骨后骨吸收）。

... ...

5 年以后：

右侧股骨头植骨区骨密度高，关节面尚规整，蛙位可见软骨下骨线装密度减低影。

左侧股骨头病情平稳，未见明显进展，患者亦无特殊不适。

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后续治疗建议：

养成良好的生活、饮食习惯；

避免长跑、跳跃等剧烈运动及重体力劳动；

控制体重在肥胖线以下；

行关节软骨修复治疗；

定期每年至少复查一次。

一点体会

如果不考虑未来的关节翻修，塌陷期股骨头坏死患者进行关节置换是一步到位的措施，若具备以下条件，亦可进行保头治疗：

年轻；

能停用激素、戒烟戒酒...

塌陷进展缓慢；

依从性好，术后能坚持拄拐、定期复查；

有时间养病、有钱耗得起；

输得起、能和医生同心攻坚者；

......

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