71岁高龄的股骨头坏死患者一定需要手术？

高龄股骨头坏死患者一般考虑两个出路：

A. 尽快行人工关节置换术

B. 保守治疗，等待人工关节置换术

西方国家对于股骨头坏死的处理以关节置换为主，其原因涉及多个方面。点击查看：

日本股骨头坏死手术趋势：15年多中心研究

美国股骨头坏死手术治疗趋势分析

今天的病例，会带来一些深入的思考：因人而异、因病制宜，用发展的眼光看问题，辨证选择治疗方法。

男性，71岁，既往体健，2016年8月8日入院，与股骨头坏死患者20~40岁的高发年龄比较，堪称高龄。

阅读现病史，发现和众多股骨头坏死病人很相似：都是一样的臀部疼痛，先是被诊断为“腰椎间盘突出症”，一顿治疗无效，然后确诊股骨头坏死，再下来终于找到股骨头坏死专科。

开始今天的故事。

臀部疼痛除了怀疑腰椎间盘的问题外，如果同时不能很利索的跷二郎腿、穿鞋袜或者大腿根内侧疼痛，就要警惕股骨头坏死了，磁共振是诊断股骨头坏死的金标准：

MRI显示双侧股骨头坏死

X光片必不可少：

▲右侧塌陷、关节间隙消失；▲左侧股骨头尚好

CT检查是制定股骨头坏死治疗方案的重要依据：

从上图可以看出：右侧股骨头进行关节置换已经无可置疑，至于左侧嘛，股骨头内出现片状高低密度混杂影。

左侧股骨头坏死（无症状）如何治疗：

A. 置之不理 ？

B. 髓芯减压 ？

C. 微创植骨 ？

我们考虑到患者没有症状、右侧接受了关节置换，进一步的手术治疗会影响右下肢的康复，遂告知病人注意生活注意事项，药物治疗，定期复查即可。

右侧术后1年复查左侧股骨头：

左侧股骨头无加重，坏死区骨密度提高

右侧术后3年复查左侧股骨头：

3年随访增加一个磁共振检查：

左侧股骨头骨髓水肿

（人工关节在MRI上是一坨黑）

又过了一年，坏死面积似乎不小，但一直没有塌陷，只是疼痛略微明显：

间断进行药物治疗、冲击波体外治疗

今年再次复查X光片：

箭头所示区域密度均匀增高，关节面未塌陷

上面两幅图对比：

如黄色箭头所示区域，2020-08-10和2021-05-27的片子所示，坏死面积没有扩大，坏死边界却变得更模糊了，而且骨密度提高：提示骨坏死得到逆转。

走路是这个样子：

膝关节不太好，髋关节根本不影响

我们的建议：继续间断进行冲击波+药物治疗，继续定期复查。

一点感慨

股骨头坏死和骨折创伤明显不同的一点就在于：病情个体化差异巨大，病因不同、年龄不同、代谢不同、依从性不同......注定它的治疗不能按照一个方法套下来，思想僵化的结果就是加速塌陷。

门诊看病或微信看病，最无语的就是有病人问，我们村的XXX在你这吃药吃好了，你也给我开药吃吃吧！

吃药效果不好，病人会嗤之以鼻；

建议住院，则可能被理解为想让病人多花钱；

至于手术植骨，则仅能被少数病人接受：一切听医生的；

其实，保住一个股骨头需要耗费半年以上的时间，换掉一个股骨头不到30分钟。

我们为什么宁愿费功夫折腾呢？

谈情怀太过于高大上，大道理不多说，下面的问题可以思考5秒钟：

这么大年龄，谁希望自己家的老人随便来一刀呢？