柴胡桂枝汤讲座（宋阳）
讲座 | 柴胡桂枝汤理论分析及临床应用（精彩）
原创 2018-03-10 宋阳 中医书友会
中医书友会第1629期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：书友们对一位年轻中医的现身说法，你还不想背经典吗？（推荐）的作者宋阳医生还熟悉吗？我因为这篇文章的缘分结识了宋医生这位好朋友，他与我同龄，学术上却是我的老师。宋老师在我的邀请下为我们讲了一次柴胡桂枝汤，很透彻，很精彩，与同仁分享。（编辑/王超）
柴胡桂枝汤的临床应用
作者/宋阳
各位老师，大家晚上好。感谢中医书友会为我们大家提供这个平台。今天晚上由我为大家分享一下柴胡桂枝汤在临床中的一些应用心得。可能有很多是个人的一些理解，有不成熟的地方，希望各位老师多提宝贵意见。
一、讲讲柴胡桂枝汤的条文
首先呢，我们讲一讲这个柴胡桂枝汤的条文。柴胡桂枝汤原条文是这样讲的：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
——伤寒六七日
我们读《伤寒论》，一定要前后文对照这样去读。这样的话很多东西才能够自自然然地浮现在眼前。首先我们来看第一句“伤寒六七日”，伤寒六七日是什么意思呢？在伤寒论的前面提到这样一句话，说“太阳病，发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。”那么这里涉及到一个七日愈和六日愈，但是这里的柴胡桂枝汤开篇提到说伤寒六七日，伤寒六七日，如果按前面这个条文去看的话，应该这个病是已经痊愈了，但是仍然没有痊愈，他出现了什么样的表现呢？我们往下看。
——发热，微恶寒
出现了“发热，微恶寒。”这个病可以说虽然没有痊愈，但是这个病邪已经比较轻了。所以说出现了发热微恶寒。这里出现了第一个微，这个微是什么意思呢？就是稍微有一点的意思，那么他是不是稍微有一点？咱们在这里先存疑，然后继续往下看。
顺带讲一下这个发热微恶寒，就是讲我个人的理解，它是发热和恶寒可以同时出现，也可以交替出现。同时出现的时候就类似于我们平时发高烧的时候，发热体温很高，同时又很恶寒，然后有些时候甚至会冷得浑身哆嗦，就是发热恶寒同时出现。但是也可以出现发热和恶寒相继的出现，就是我们小柴胡汤条文中所讲的，这个寒热往来的这样一种表现，这是我个人的一些理解。好，往下看。
——支节烦疼
支
“支节烦疼”首先第一个字支。这个支，有些老师认为这个支是一个古代的通假字，它是通假字这个我们大家肯定的。他的确是通假字，但是通什么字？有些老师认为，包括一些古代的大家认为这个支通树枝的枝。枝节烦疼，那么如果说我们把人体看作是一棵树的话，它的主干就是我们的躯干。那么它的枝是什么，枝就是四肢（末端）。就是他的枝节，他的四肢，肢节烦疼。就是说四肢末端的关节出现了疼痛出现烦疼。这样的理解对不对呢？为什么我要追究这个支到底是通什么，因为这个涉及到疼痛的病位的问题，我认为这个支通树枝的枝，它是不太合适的。为什么呢？
柴胡桂枝汤，我不知道大家有没有读过桂林古本的条文。《桂林古本伤寒论》，在这个伤风病脉证并治上也有一个关于柴胡桂枝汤的论述，原条文是这样的，他说：“风病，面目浮肿，脊痛不能正立，隐曲不利，甚则骨痿，脉沉而弦，此风邪乘肾也，柴胡桂枝汤主之。”这中间有一个风病，面目浮肿，脊痛不能正立。脊是脊柱的脊，就是平常我们说的脊梁，这个柴胡桂枝汤所主的脊痛不能正立。
如果说我们把人体比作成一棵大树的话，那么这个脊，脊痛，脊柱这一块，它是属于我们的主干部分。所以说从这个条文上去印证，我认为这个支节烦疼的支，他不是通树枝的枝，而是通肢体关节的肢。所谓的支节烦疼，就是说肢体关节的烦疼。
那么这样的话我们就发现柴胡桂枝汤应用于支节烦疼。他不仅仅是应用于我们四肢，比如说手关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节，不仅仅是应用于这些关节的疼痛。其实它还可以应用于我们主干的一些疼痛，就是肢体关节所有的疼痛。只要符合柴胡桂枝汤的辨证应用，那么我们都可以用。包括什么？包括颈椎、包括腰椎、包括强直性脊柱炎，就是整个脊柱他都出现了问题。这也是柴胡桂枝汤的适应范围。
所以说讲到这里大家就明白，我为什么要追究这个支，它有什么意义，它通哪一个字？然后大家就知道如果我们把这个支理解为他通肢体关节的肢，那么它的这个对应的范围就会大大地扩大。
《桂林古本伤寒论》，很多人是不太重视的，甚至有些人没有听说过这个版本。我在临床中，以及我们老师在临床中，应用这个《桂林古本伤寒论》的方子，其实也并不少。这些方子，很多时候应用得当可以起到立竿见影、化腐朽为神奇，覆杯而愈的功效，所以说这里顺带提一句，如果大家精力许可，一定要研究研究这个《桂林古本伤寒论》，这是非常的宝贵的一部书。
烦疼
接下来讲这个烦疼，我又发现仲景说这个疼的时候他有很多的说法。比如说这个“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”
后面《金匮要略》上关于这个湿痹的时候，也有很多论述疼痛的。你看“湿家之为病，一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”
这个仲景啊，他讲的疼痛的时候这里用了一个烦疼，这个很有意思，我们要细细的品味一下。这个烦和疼，其实我理解它是可以分开讲，同时他又不能分开讲。为什么呢？他这个疼痛啊，第一种理解就是疼痛的人心烦，就疼痛很重，疼的人心烦，这是一种理解。第二种理解是疼痛伴有心烦。那么我们知道这一个方啊，他是一个太阳和少阳的合病，所以说我个人更倾向于他第二种理解，就是疼痛伴随着心烦，这两个是同时出现的。就说病人身体关节很痛，同时心里又很烦躁，这样去理解的话可能更符合柴胡桂枝汤这个方证。他占有少阳病这个病机。
——微呕
好，我们接下来往下看。微呕，这里出现了第二个微。短短的一个条文出现了两个微，第一个是微恶寒，这里又出现了第二个微呕。那么微是轻微有一点，稍微有一点的意思。呕就是呕吐，或者说干呕。我们知道，呕是一个少阳的主症，那么微恶寒和微呕这两个微，是不是讲的它的恶寒和呕吐或者说干呕都很轻微呢？我认为不一定。为什么呢？这个待会在后面咱们在临床举例的时候我会给大家再解释。
那么，如果不一定，这个条文里面他用了两个微，一边微恶寒一边微呕什么意思？我个人体会，张仲景老先生是想告诉我们这个病，他是一个太阳和少阳的合病，他这个原条文中并没有提出说太阳少阳合病，柴胡桂枝汤主之，并没有这样说。那么他告诉我们怎么说呢？我们知道恶寒是太阳的一个主症，那么呕是少阳的一个主症。这个条文中，你说他讲的是太阳吧，那么他只是微恶寒，他稍微有点恶寒。你说他是少阳吧，他只是微呕，他稍微有一点呕。也就是说，你说这个病他是太阳病吧，他还有点干呕，你说他是少阳病吧，人家还有点稍微的恶寒。所以说这两个综合起来看啊，我明白这个是一个太阳和少阳的合病。这是两个微，在这里的面的深层含义。
——心下支结
支结
那么接下来我们讲心下支结。心下一般来说，我看很多注解说心下就是指的胃脘这个地方。那么这个心下支结，支结是什么感觉呢？这里的支，我认为他可以通树枝的枝。心下面这个位置就像很多树枝在这里堆着膨胀着，他有一种似胀非胀，似痛非痛，不可名状的一种痛苦状态。
那么这个症状。这个心下支结这个词，我们听起来可能感觉很奇怪，怎么会出现这么一个词，因为我是南阳人，然后我们南阳这里有一个方言很有意思，这个有时候我在临床问病人说你怎么不舒服啊，病人用南阳话这样回答我们，她说，哎呀大夫我这心下支溜膨叉的难受，他讲这个南阳话叫什么叫支溜膨叉。这个支溜膨叉我理解他其实就是张仲景所体现的心下支结。因为张仲景是南阳人，所以说我认为他这个词和我们南阳这个方言应该说有很直接的关系。
讲到这儿再讲一个稍微外题一点的东西，就是葛根汤证原文出现“太阳病，项背强几几”。项背强几几那么很多人的翻译说这个“强”应该读“僵”，僵硬的僵。然后后面几几注释说是shushu强shushu。其实作为南阳人，我告诉大家这个字我认为就是读强几几。为什么呢，我们南阳的方言到现在仍然有这样的说法，有些老百姓见我去门诊上的时候，他会说：医生，我这个昨天晚上落枕了，脖子强的很，他说这个脖子强得很。他没有说我