郝万山讲伤寒论14－15讲
第 14 讲
下面是太阳病的第二个类型，太阳伤寒。
35 、“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”
第 35 条，写了8个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这8个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。第一组是发热、恶寒，这是表证的共同特征。无论是第3条，还是第35条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热恶寒 这样的特征。对于太阳伤寒表实证来说，恶寒这个特征最先 出现，而且怕冷最重，所以第 3 条 才说“或已发热，或未 发热，必恶寒”。为什么恶寒最先出现而且最重呢？ 这是 因为寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，所以 恶寒最 先出现而且比较重。太阳伤寒表实证最先出现的症 状就是特别明显的怕 冷。对于太阳伤寒证来说，它的发热 的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积 到一定程度，寒闭阳郁 ，才见发热。所以对于太阳伤寒表实证来说，发 热这个证 候是后出现，因此第3 条才有“或已发热，或未发热”。有 的病 人找你看病的时候，已经有了发热了，有的病人找你 看病的时候，还没 有出现发热。也就是说，阳气郁积的程 度要达到发热这样的症状需要一 定的时间。平素阳气比较 旺盛的，体质比较壮实的，阳气抗邪的反应能 力好，所以 郁积的比较快，它可能发热就出现得比较早；平素阳气稍稍 不足一些的，抗邪的反应能力差一些的，他可能发热出现得 比较晚。
但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热的出现有迟有早，最终都会出现发热的，如果自始自终不会出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而可以考虑为少阴伤寒了。当然对于少阴伤寒来说，它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。第二组症状，是诸痛。在第3条说是体痛，那是笼统的说，第35 条就说得更明确一些，“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，包括了全身肌肉的，全身关节的，也包括了太阳经循行部位的，头项部和腰部。这么多疼痛，它的病机是什么？这主要是和寒邪有关，因为寒主收引，寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞，不通则痛，筋脉拘挛，他也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳经循行部位的、这么多疼痛的症状。所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。我们说太阳中风证“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太阳伤寒证“身疼痛”的症状，也是必须要掌握的。在《伤寒论》中，治疗身疼痛为主证的方子，主要有三个，一个是新加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。
新加汤所治疗的身疼痛，是气血不足，肌肤失养；麻黄汤所治疗的身疼痛，是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不同的；至于附子汤所治疗的身疼痛，我们到太阴病篇的时候，再具体和大家谈。麻黄八证的第三组症状是无汗而喘，无汗是寒邪在表，腠理闭塞的一种表现。我们说太阳阳气的功能第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖，调节体温，外来的邪气伤了太阳的阳气之后，如果汗孔开而不阖的，那就是自汗出，那就是太阳中风证；外来的邪气伤了肌表以后，如果汗孔阖而不开，腠理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出现了无汗。所以无汗是寒邪闭表，腠理闭塞所造成的 。由于无汗表闭，就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降 。 其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的关系。
那么当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、肃降的失调，肺气就上逆而作喘。所以无汗而喘，也就是说无汗是喘的原因，喘是无汗的结果。在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗这种喘的关键。上述这麻黄八证，我们实际上把它归纳了了三组症状。 第一组是表证共同的特征，恶寒，发热；第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征；第三组症状是无汗而喘。
因此我们可以得出一个辨证的结论是寒邪闭表，卫闭营郁。既然是寒邪闭表，我们就应当发汗散寒，宣肺平喘，因为它有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。 麻黄汤临床应用很少，
《伤寒论》原文说麻黄是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70 粒，麻黄、桂枝、甘草的剂量比 例是 3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床用的时候，常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例 改成 1：2：3，那就发不了汗，只是注意这么一个问题，杏仁70粒去皮尖是28克。上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，那个时候他老师用新采的麻黄，它的辛温燥烈的之性比较强烈，所以要先煮，去上沫，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，减二升，去上沫，内诸药。把其他的药再放进去，煮取二升半，温服八合，一次只吃八合，汉代的一合等于20 毫升，汉代的一升等于 200 毫升，一次吃八合就是 160 毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。“覆取微似汗”，覆就是盖被子，尽管麻黄汤，它是个纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥，“不须啜粥”，底下还有句话，“余如桂枝法将息”，剩下的，就像桂枝汤方后所要求的 那样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。第一个是治疗太阳伤寒表实证，下面 51 条，52 条，看 51 条，“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄 汤”，52 条是，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，这两条强调一个什么问题呢，你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的，脉不浮，不能用麻黄汤，这两条的意思就是这样，强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的，所以浮数，这个“数 ”不是里有热的“数”，而是病本身有发热，它就脉数，所以脉快点没有关系，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的你就可以用麻黄汤。 51条，52条就强调了脉浮，实际上第 37 条也强调了要用麻黄汤的话，脉也一定是浮的。“太阳病，十日以去 ，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛都，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤”，太阳病的自然病程是7 天，这像我们前边曾经提到的，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，也有一些人，由于体质因素，他比较例外。第 37 条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10天已经过去了，10天过去以后，他可能会有什么样的结果呢，一种是病将要自己好了，将要自己好了，他的临床表现是脉浮细而嗜卧。太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这提示了邪气退。《黄帝内经》关于脉象曾经有这样的两句话，说“大则病进，小则平”，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧，变得没那么紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉，怎么现在没有那么多力量了，这提示了邪气衰退。 “大则病进，小则平”，脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病人就躺在那里安静的休息，这提示了“外已解也”，这提示了表邪已经解除了，“设胸满胁 痛者”，如果太阳病过了10多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经受邪，少阳经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。第三个情况，“脉但浮者，与麻黄汤”。太阳病，过了10多天，脉仍然只是浮紧的，但浮是浮紧的，那说明证候没有变，尽管病程时间比较长了，那仍然用麻黄汤，“有是证就用是方”，仍然用麻黄汤。所以51、52、和37条 ，它所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应证。麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36条，打开讲义第29页，看原文36条，“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤，我们在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热 ，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就 提示这个 阳明病，不是里热，不是里实。
第 15 讲
麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳 伤寒表实 证。 太阳伤寒表实证它的主要内容见第 3 条，第 35 条。第 3 条、第 35 条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发 热，病机我们在这里不 再重复了，强调了太阳伤寒有身疼 痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性 质所决定的。 寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可 以使肌肤 的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由 于无汗表 闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，那么喘的原 因是无汗所造成的。当 然第 3 条还提出了呕逆，那是正气 抗邪于表，不能顾护于里，里气升降 失调所造成的，所以 证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发 汗散寒 ，宣肺平喘。 随后我们谈到了第 51 条，第52 条，第37 条，这三条就 是强调要用 麻黄汤的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提 下，一定是脉浮的，脉浮 提示了正气不衰，，正气能够抗 邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。
麻黄汤的第二个适应证，也 就是第 36 条的，“太阳与阳明合病，喘而胸满（mèn）者 ，不可下，宜麻黄汤。”这 里的太阳病，我们上次课说 ，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是 什么？它不是 阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话， 仲景是不会用麻黄汤的。 那是阳明的什么证候呢，我们说，那是阳明的经脉被寒邪 所伤的证 候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么 部位呢，头面，胸腹，也是从头到脚的。经脉运行于体表 ，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的 经表，《医宗金鉴?伤寒心法要决》，对阳明经表证的临床表现 ，治法、 用方，归纳了这样一个的歌决，“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用 葛根汤。阳 明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长 ，因为阳明经是多气多血之 经，阳明经脉被邪气所伤以后 ，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长， “表阳明”就 是阳明表证。 “缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明 经脉中的阳 气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头 痛”，因为阳明经脉它是行 于头额部，它不像太阳经行于 后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受 邪，是头项强痛 ，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门 疼 。 “发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也 具备发热、 恶寒、无汗这样表证的共同特点，那么发热、 恶寒、无汗，如果伴有头 项强痛的是太阳表证，如果伴有 额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明 表证。 “目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕 过眼睛，然 后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位 ，阳明经脉受邪，阳明经 气被郁，就在阳明经气循行部位 ，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就 是眼睛疼，脑门疼 ，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的 症状 。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不和则卧不 安，凡是阳 明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响 睡眠。 这见于《医宗金柬?伤寒心法要决》。
太阳和阳明两经气经表，被风寒邪气所伤，又出现了一个 什么样的 兼证呢，喘而胸满，这是肺气不利的表现，肺气 宣发肃降失调的表现。胸肺是 离太阳最近的，所以 太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一 闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘 证。 这提示什么问题呢，这提示太阳表邪偏重。在这种情况下 ，这不用 葛根汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在 表的寒邪，以解太阳表 邪为主，也可以兼解阳明经表邪气 ，因为这是太阳表邪为主，更何况麻 黄汤有宣肺平喘的作 用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄 汤的第 二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪，太阳经表邪气 偏重， 兼有胸满而喘的。
在讲麻黄汤的适应证的过程中，我们必须谈到第三个问题 ，就是太 阳伤寒与衄（nǜ）解。 太阳病，它的自然病程是 7 天，如果你不用药，当这个自 然病程结 束的时候，它将要好的时候，它用一种什么样的 方式来达到退热的效果 呢？ 从《伤寒论》提供的资料来看，太阳自解有这么几种情况 ： 一种是自汗。当它的病程将要结束的时候，它自己出一身 的汗，热 退了，身上不疼了，病好了。 还有一种情况是自衄。头痛发烧，全身疼痛，没有汗，到 了第6、7 天的时候，鼻子突然一出血，随着鼻子出血，他 的心也不烦了，头也不 疼了，心里也痛快了，随后烧也退 了，这就叫自衄作解。 那就是说，自汗和自衄都可以排除体表的邪气，因 为汗血同源。汗是血中津液所化，在 营分的这种邪气，可以 通过出汗的方式排出体外，在营分 的这种邪气也可以直接通过出血的方 式排出体外。当然这种出血，其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪 气，而只 有肺窍离太阳最近，所以通过鼻衄的方式利于解 除太阳的邪气。比方说 便血能不能排除体表的邪气，不可 能，那里是里热，里热可以通过便血。
麻黄汤 的使用禁 忌。下面的条文有 9 条，后世医家把它叫做 “麻黄九禁”。实际上，这个麻黄九禁，应该说是泛指辛温 的发汗的方剂，包括麻 黄汤，大青龙汤，小青龙汤，甚至 包括桂枝汤，葛根汤这类的方剂，都 应当适合这九禁。这 九禁是泛指辛温的发汗的而言的，所有的辛温发汗 的方子 ，都应当注意这 9 条，遇到这 9 条情况的时候，都应当忌 用或慎 用。
1、第83 条，“咽喉干燥者 ，不可发汗”。 咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经 所过的部位，因为足少阴肾经 它的分支，“循喉咙，挟舌 本”，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他 的肺阴虚 ，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗 的 方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤 ，大青龙汤这类 的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动 血的，在这里以咽喉干燥为例 子，提示凡是肺、胃、肾阴 虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。
2、第84条，“淋家，不可发汗，发汗必便血。”淋家是素患 淋病的人。 什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不 畅，也就是今天我们所说 的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿 道刺激的症状，这类的疾病，中医都把 它叫做淋病。当然 如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石， 凡是 有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。 所谓淋 家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个 什么样的身体素质呢， 首先下焦湿热居多，久患淋病，湿 热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热， 所以湿热、阴虚、虚 热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂来发 汗，就 容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出 现尿 血，他说，“汗出必便血”，便血应当是指的小便血 ，由于你伤阴、助热， 用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄 行，就有可能导致尿血的变证。所以 淋家不可以单独的使 用辛温发汗的方法。
3、第85条，“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓”。 “疮家”，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的 疾病。它既 然能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这 种皮肤感染性的病灶，是 非常广泛的。我们虽然不能说头 上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮 家，那就是全身有 多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素 质怎 么样呢？它的身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营 血伤， 或者说是气血伤，毒热盛，气血伤。
4、第 86 条，“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧 ，直视不能眴 （xùn），不得眠。”这里所说的衄家，是 指的平素经常有鼻衄的人，而不 是指的我们刚才所说的 ，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药 以后 ，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出 血的人。 这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是 举衄家为例提示阴血亏 虚，阴血不足的禁用辛温发汗。
5、第87条，“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”亡血 家，是指平 素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便 血，或者尿血，或者皮下 出血，甚至包括鼻衄，平素就经 常患有出血疾病的人，这种病人，不仅 血虚，气也虚，阳 也虚，“气随血脱”嘛，气血阴阳都虚，对于慢 性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温 发汗以后，就在 这里表现了以阳虚为出的，出现了寒战。在这里以亡血 家 的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。
6、第 88 条，“汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱 ，小便已阴 疼，与禹余粮丸。”汗家是指平素或者自汗或 者盗汗的人。自汗也罢，盗 汗也罢，他一定是阳虚，气虚 或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用 发汗的方法，重 发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。
7、第89条，“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。”病人 有寒，寒在什么地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中 阳不足，中阳不足你用 辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气 就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种 变化。
8、第50 条，“脉浮紧，法当身疼痛 ”，脉浮紧当 然就是寒邪在表了，脉浮紧是寒邪在表的脉象，理应当出现身疼痛 ，宜以汗解之，没有 错，应当发汗，“假令尺中迟者 ”，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们 在前面强调脉阴 阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证， 这 才可以用麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢 ？何以之然？ 你怎么知道呢，“以营气不足，血少故尔 ”。迟主营血不足，营气不足， 血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。
9、第49 条。原文说，“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸 者，不可发 汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自 和，便自汗出愈。”脉浮而数 ，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个 是表证，法当 汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪 得到解散，这个病就可以好。“若下之”，如果误用下法，出现了什么 情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。 在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪 气盛的，我们在第 6条曾经说到，“风温为病 ，脉阴阳俱紧的，身重，多眠睡，鼻息必鼾”，那是邪热 壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉 重，翻身都翻 不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳 热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个 身重就不是 邪热壅滞气机，是什么呢，而是正气虚。 我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的 能量充足， 才有轻巧的、灵活的活动。现在正气虚，什么 气虚呢，从尺中脉微来看， 微是主阳虚的，脉微，轻轻摸 的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到， 为什么，微脉 搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉不到 它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他 的搏动，只 有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一 点脉的搏动，这就叫微脉。 微脉主阳气虚，鼓动无力，所 以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气 虚。这里的心悸 呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能， 既 需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。 以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量 不足，就 出现了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉 微和心悸，两个症状提 示了阳虚，因此这个身重也提示了 ，他不是一个邪热壅滞气机的身重， 而是个心阳阳气不足 、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情 况，因 此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。 这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发 汗，仲景 这里，在这个条文里是说“当自汗出乃解”，在 什么情况下这种里虚又兼 有表证能达到自汗出呢？就是通 过机体的适当的调养，通过机体的康复 能力发挥作用，正 气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实， 表 里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的 充实，表 气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机 体发挥袪邪的能力，津 液也恢复了，便自汗出而解，这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不 可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。