妊娠期急腹症的紧急处理
朱科俊 王志新
作者单位：510175 广州医科大学附属第三医院北院妇产科（朱科俊）；510630 广州，暨南大学附属第一医院妇产科（王志新）
【摘要】 妊娠期急腹症缺乏典型的症状和体征，加上妊娠因素导致的生理和解剖上的变化，诊断较为困难。妊娠期急腹症病情发展快，严重者可危及母体和胎儿的生命安全。其治疗方案应根据急腹症的疾病种类，多学科共同协作，权衡母体和胎儿的利与弊，进行个体化治疗。
【关键词】 急腹症; 产科外科手术； 妊娠, 高危
【Abstract】 Acute abdomen in pregnancy is difficult to diagnose dues to lack of typical symptoms and signs, and pregnant physiological and anatomical changes. Acute abdomen in pregnancy develops quickly and even threated to the life of mother and fetus. The therapeutic schedules, which depend on the categories of acute abdomen, included multidisciplinary collaboration, weighing the pros and cons of the mother and fetus, and individualized treatment.
【Key words】 Abdomen, acute； Obstetric surgical procedures; Pregnancy, high-risk
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部疼痛为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。由于妊娠期在生理和解剖上都发生了明显变化，特别是子宫随着孕期的增大，体内解剖位置发生改变，同时由于内分泌的变化，雌孕激素的增加，导致急腹症缺乏典型的症状和体征，加上有些诊断和治疗措施会产生胎儿丢失的风险而受到限制，给处理带来了一定的困难。有文献报道，妊娠期急腹症的发生率为1/500～1/635[1]。常见的妊娠期急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、泌尿系结石、卵巢囊肿蒂扭转及子宫肌瘤红色变性等，然而不同急腹症有其不同的特点，现分析如下。
妊娠合并急性阑尾炎是最常见的妊娠期急腹症，发生率为1/500～1/2 000，手术为最常见的治疗方式，大约占孕期非产科手术的25%[2]。妊娠期阑尾炎与非妊娠期阑尾炎不完全相同，有如下特点：（1）妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大逐渐被推向外上方，从而使症状不典型, 仅50%～60%患者有典型转移性腹痛,局部压痛点上移或后移, 或压痛不明显。（2）妊娠晚期阑尾可达宫底部水平，因此腹肌紧张者较少, 易造成诊断困难。（3）妊娠期盆腔充血，阑尾充血, 炎症发展快, 易发生阑尾坏死和穿孔, 由于大网膜被增大的子宫推移向上，一旦穿孔，炎症不易局限, 造成弥漫性腹膜炎。（4）炎症若刺激子宫浆膜时，可引起子宫收缩, 诱发流产和早产，严重者可导致胎儿缺氧甚至死亡。从临床表现和体征怀疑为妊娠合并阑尾炎，应立即禁食、胃肠减压、补液，禁忌灌肠，尽快完善相关检查，首选超声检查[3]。当然，在有条件的医疗单位，磁共振成像（magnetic resonance imagine, MRI）检查可提供更有效的影像学资料，Oto等[4]研究表明，MRI是一种很好的诊断和排除急性阑尾炎的影像学手段。同样，Pedrosa等[5]研究发现超声的阳性结果中只有36%的患者经证实为急性阑尾炎，而所有急性阑尾炎患者的MRI结果均为阳性[5]。由此可见，及时行MRI检查可有效地诊断该病。
一旦确诊，其处理应该根据病情的轻重而决定，起病缓慢且病情较轻的可予抗生素保守治疗，而起病急，病程发展快或疑有穿孔的应采用急诊手术治疗，手术方式为阑尾切除术。Palanivelu 等[6]统计了10年间因妊娠期急性阑尾炎及阑尾穿孔而行腹腔镜阑尾切除术的患者，术后无并发症出现且妊娠结局良好，认为腹腔镜手术治疗妊娠期阑尾炎对母婴是安全有效的。Yoo等[7]通过综合6所医院2008年至2015年的数据表明，腹腔镜手术对胎儿影响小，优于传统的开腹手术，因此一旦确诊，行腹腔镜手术对母胎结局更有利。在急性化脓性和坏疽型阑尾炎手术后应放置腹腔引流，术后行抗生素和安胎治疗3～4 d。
急性胆囊炎是妊娠期较为常见的急腹症，仅次于阑尾炎，发病率为 1‰～8‰, 70%的胆囊炎同时合并胆囊结石[8]。妊娠期由于雌激素使胆囊壁肌层肥厚，孕激素使胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，诱发胆囊排空速率下降，胆汁淤积，诱发胆结石发作及胆囊炎。急性胆囊炎若合并发热、疼痛等并发症，可引起胎儿窘迫及诱发宫缩引起流产、早产的危险。
妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石的处理与急性阑尾炎不同，一般采用非手术治疗，尤其是妊娠早期和晚期。妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石大部分经过保守治疗可以获得缓解，但急性胆囊炎的治疗宜个体化[9]。如有下列情况应考虑手术治疗：（1）非手术治疗无效，病情加重。（2）上腹部出现肿块或胆囊积脓。（3）有明显腹膜炎体征，或疑有坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔或胆囊周围积液。（4）出现梗阻性黄疸，并有胆总管结石、急性胆管炎或急性胰腺炎者。（5）病情重，难以与急性阑尾炎区别者。（6）妊娠期胆绞痛反复发作（超过3次）的胆结石。手术方式力求减少对腹腔的干扰，减少对母胎的伤害。手术一般行胆囊切除术，有报道妊娠期行腹腔镜胆囊切除也是安全的[10]。妊娠晚期可维持妊娠至足月，妊娠晚期亦可先行剖宫产术再行胆囊切除术。总之，病情允许时应兼顾母亲与胎儿，尽量避免对胎儿的损害。
妊娠合并胰腺炎较少见，占全部胰腺炎患者0.03%～0.1%[11]。该病常发生在妊娠中期，其病情较非孕期为重，临床上以单纯型多见，少数为出血坏死型，母婴病死率较高。妊娠期众多因素可导致胰腺炎发生，子宫增大压迫胰管致胰管内压增高，同时因妊娠期内分泌的影响，胰液分泌增多，也可使胰管内压增高, 胰组织易发生出血水肿而导致胰腺炎。主要表现为：突发性上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，多向左腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热，左上腹压痛明显，但无明显的肌紧张及反跳痛，血、尿淀粉酶升高。妊娠合并急性胰腺炎的诊断标准：（1）恶心、呕吐及上腹部疼痛。（2）血清淀粉酶升高 3 倍以上，或突然下降至正常往往提示病情恶化。当重症胰腺炎时，血清淀粉酶不高，查尿淀粉酶更有意义，一般在发病后 12～24 h 开始升高，尿淀粉酶＞250 U(Winslow 法)，有临床意义(正常值 8～32 U)。（3）超声或 CT 检查提示胰腺肿大，质地不均或胰周有浸润，符合以上 2 条者即可确诊[12]。治疗原则同非妊娠期，轻型患者可保守治疗，禁食、胃肠减压、抗胰酶活性，补充液体、热量, 维持电解质平衡，抗感染；重型患者需手术治疗，可行胆道和胰床引流、病灶清除或切除术，必要时终止妊娠。终止妊娠要充分考虑患者情况及胎儿宫内情况。有文献提出，如果保守治疗，妊娠妇女的胆源性胰腺炎复发率很高，因此及时的手术干预是适当和安全的，并不会增加住院天数[13]。
妊娠期肠梗阻是腹部外科中的一种罕见疾病，发病率为 1/1 500～1/6 000,肠粘连占其中的60%～70%，一半的患者有阑尾切除史[14]，其他罕见的原因如：肠套叠、绞窄性疝、肿瘤等占5%[15]。肠梗阻多发生于妊娠晚期，由于孕期子宫增大，使其症状不够典型[16]。妊娠合并肠梗阻较非孕期病情严重，死亡率高。妊娠合并肠梗阻的临床表现和特点：（1）持续性或阵发性腹部绞痛伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气或排便等。（2）腹部查体可见肠型、肠蠕动波；听诊肠鸣音亢进、呈高调金属音，可闻及气过水声，叩诊呈鼓音，有腹部振水音，腹部压痛，严重者可出现反跳痛和肌紧张。当妊娠期高度怀疑本病时，超声检查是首选。对于超声诊断不确定的可应用X线平片检查，约82%的肠梗阻患者X线检查可出现扩张的肠管和液气平面[14]。妊娠合并肠梗阻的处理原则与非妊娠期相同，急性非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，包括禁食、胃肠减压、纠正肠梗阻引起的水电解质紊乱及酸碱失衡，抗生素预防感染，积极治疗12～24 h；经保守治疗72 h仍无好转者，或X线平片提示结肠扩张9～12 cm，怀疑有肠穿孔时，则应积极手术治疗；当腹痛由阵发性转为持续性，出现血性呕吐物，肠鸣音由亢进转为减弱或消失时，应考虑肠绞窄可能，而对于绞窄性肠梗阻无论发生在妊娠的任何时期均需采取手术治疗，外科手术的同时，评估母胎情况，如胎儿未成熟，积极使用宫缩抑制剂可成功避免流产或早产[17]。
妊娠合并泌尿系结石是妊娠期中的常见病，有研究表明，在妊娠期妇女中发病率为 0.026%～0.5%[18]，大部分患者在中孕期和晚孕期发病，其机制不明[19]。妊娠合并泌尿结石的诊断根据病史、体格检查、实验室检查、尿常规和肾脏超声检查。妊娠期间发生泌尿系结石对母体和胎儿有不同程度的危害，可导致母体发生持续的疼痛、肾功能损害，严重者可导致脓血症，危及母体生命安全；对于胎儿可能发生早产、低体重等危害。对妊娠合并泌尿系结石的治疗包括：保守治疗(卧床休息、静脉补液、镇痛等)，侵入性操作(双Ｊ管留置、输尿管镜、经皮肾造瘘等)，目前尚无统一的标准适合妊娠合并泌尿系结石患者的治疗。对于妊娠合并输尿管结石的患者在选择治疗方法时，首先考虑保守治疗，这样能够最大限度保证胎儿和母体安全；若保守治疗无效可以选择输尿管镜下钬激光碎石治疗或者输尿管内双Ｊ管引流，目前多数学者认为对孕妇实施输尿管镜下碎石术是安全的，并发症少，对母体和胎儿干扰较少[20]。由于输尿管导管或支架要持续整个孕期，需超声和细菌学监测，而行体外碎石和经皮肾镜取石术时又存在胎儿丢失的风险，因而切莫过分追求排石率而延长手术时间，增加围手术期孕妇的风险，在妊娠期间需慎重，权衡利弊后决定[21]。
妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是妇产科常见的急腹症之一，及时诊断与处理关系到孕妇和胎儿的安危。文献报道妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转常见于早期妊娠，以妊娠 8～15 周为多见，妊娠晚期较少见[22]。卵巢囊肿蒂扭转好发于瘤蒂较大，囊肿中等大，活动度良好，重心偏于一侧的肿瘤，常在体位突然改变或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。发生扭转后，因静脉回流受阻，囊肿充血或血管破裂致瘤内出血，导致囊肿迅速坏死、破裂和继发感染。
患者于活动、体位改变、妊娠期子宫大小改变时出现腹痛，伴恶心、呕吐。妇科检查可触及囊肿，且于蒂部压痛明显，结合原有卵巢病史和停经史，超声提示有卵巢囊肿和宫内妊娠时，应高度怀疑妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的可能。孕妇腹痛是否能作出卵巢囊肿蒂扭转的诊断对进一步的处理方式至关重要。临床上主要表现为突发性下腹部剧痛, 伴恶心、呕吐, 疼痛与体位变化有关，随体位变化而变化。妇科检查时可发现附件一侧有张力较大的囊性肿块,伴明显压痛, 可有腹肌紧张, 超声有助于诊断，Zanforlin等[23]报道彩色三维超声对卵巢囊肿蒂扭转的诊断与治疗具有较大作用。本病应注意与妊娠早、中期流产，妊娠晚期宫缩引起的下腹痛进行鉴别：妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者往往有卵巢囊肿病史。
妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转一旦确诊，应立即手术。手术方法为：根据病情可作卵巢囊肿切除术或单侧附件切除术。手术操作应轻柔，以免刺激子宫引起流产或早产。妊娠早期术后应立即给予黄体酮补充治疗，以免体内激素水平波动，致孕激素不足而引起流产；妊娠中期则术后给予宫缩抑制剂，以免子宫收缩引起流产；对妊娠足月合并有卵巢囊肿扭转患者，则在行剖宫产的同时行扭转侧附件切除术。为预防蒂扭转的发生，对部分有卵巢肿瘤史孕妇的处理非常重要，一般认为对合并有卵巢肿瘤的患者, 应在妊娠12～16周行手术治疗, 一方面可减少妊娠早期手术失败所致的激素不足引起的流产，另一方面也可减少蒂扭转的发生。
妊娠期体内雌激素水平增高，子宫肌瘤亦随妊娠周数的增加而生长较快, 因而可发生各种退行性变，其中以红色变性最多见；产后由于子宫血供突然减少,肌瘤发生变性的机会也多, 故产褥期也易发生肌瘤红色变性。肌瘤红色变性的临床表现主要为急腹痛及类似腹膜刺激征的表现，如变性的肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛, 其症状常较非妊娠期为重, 并可同时伴有发热。肌瘤合并红色变性的处理主要采取保守治疗,而不要急于手术，因为妊娠期肌瘤充血变软, 边界不清影响手术，手术易致流产和早产的发生；可给予补液维持水电解质平衡, 应用对胎儿影响不大的抗生素, 适当应用镇静剂和镇痛剂，大多数患者经治疗后可获得缓解而继续妊娠至足月，分娩方式原则上经阴道分娩。如保守治疗失败，临床症状加重，高热不退，疼痛剧烈则手术治疗。妊娠早期原则上行人工流产术终止妊娠，中期可行肌瘤剜出术，手术宜轻柔，以免对胎儿产生刺激，至妊娠36周左右可剖宫产结束分娩，足月妊娠者则放宽剖宫产指征。
综上所述，产科医师应加强对妊娠期急腹症的认识，并熟练掌握妊娠期的生理变化，仔细询问病史、认真进行体格检查，结合辅助检查的结果，争取做到早发现，早诊断、早治疗，进而提高产科质量。妊娠期急腹症在制定治疗方案时，还需结合患者的孕周、胎儿的生长发育情况等综合考虑。
校对:violet-ch
排版:cocoliya
