烧伤后瘢痕挛缩的形成、解剖及分型 3 烧烫伤弹力衣定制

烧伤后瘢痕挛缩的解剖学研究

通过了解瘢痕挛缩的形成过程，我们能够更深入地探索挛缩的解剖结构，同时考虑到解剖特征和临床体征，将所有瘢痕分为不同的组或形式，或类型，其中有三种：边缘、内侧和全部。

边缘瘢痕挛缩解剖学[图1、3和6A-G]

边缘挛缩占总数的70%有特定的解剖学标准：（a）疤痕位于外侧关节的屈曲面、连合面、后颈、手背、踝关节外侧面；（b） 沿关节和连合窝边缘形成新月形褶皱，位于屈外侧和内侧面、踝关节前表面之间；（c）褶皱由两个不同性质的薄片组成：褶皱的疤痕外侧片为疤痕（根据关节窝或屈内侧面、连合、颈后表面、颈后表面、颈后表面、颈后表面），踝关节前表面）、内侧皱襞片及关节和连合窝的相邻表面、前颈部和踝关节未受损；（d）皱襞的顶部是疤痕的边缘。这四个解剖学特征决定了这种挛缩的名称，边缘。内侧皱襞和邻近的关节窝、连合窝和第一蹼窝、踝部和颈部前表面是健康皮肤，可作为供区。根据挛缩部位和严重程度的不同，皱襞的长度和凸出量也不同。挛缩是由覆盖关节表面的疤痕和褶皱的侧片引起的，这些疤痕的长度呈梯形，从褶皱顶部（Cr）延伸到关节旋转轴。在这两张皮片中，疤痕表面的剩余宽度足以补偿疤痕表面的缺陷和消除挛缩，无需植皮、带蒂和游离皮瓣。

图6：边缘瘢痕屈曲/内收挛缩的解剖。A—肩缘前内收挛缩解剖；B—肘缘挛缩；C—腕缘挛缩解剖；D—第一蹼间隙挛缩；E—膝缘屈曲挛缩；F—踝缘背屈挛缩；G—颈缘外侧挛缩；H—指间缘挛缩；I—口缘角挛缩。

内侧瘢痕挛缩的解剖学研究[图2、图4和图7A-I]

内侧挛缩占总数的16%，是由挛缩的疤痕引起的，疤痕覆盖关节面和连合窝（大关节的屈曲内侧面）或手指的关节屈曲面、第一蹼间隙、前踝、会阴、外颈和躯干面以及鼻子。内侧挛缩，无论其位置和严重程度，有特定的解剖特征和临床症状。（a） 疤痕包括大关节的屈曲内侧面、第一蹼间隙、手指的所有屈曲面、侧颈和前颈、躯干面和会阴；（b）新月形皱襞的疤痕；皱襞的嵴位于关节屈曲面的中线、踝关节前表面、会阴、侧躯干和颈部面；（c） 褶皱的两片都有疤痕，从褶皱的顶部延伸到关节窝的边缘（大关节），指间关节的关节旋转轴水平。这三个解剖学特征决定了这些挛缩的名称，即内侧挛缩。两个皱襞的疤痕片在长度上都有一个梯形的表面缺陷（引起挛缩），而在宽度上则有一个梯形的表面盈余，这使得可以单独使用局部皮瓣或结合皮肤移植来治疗挛缩。褶皱可以很小很短，也可以在相邻区域和关节上展开。

图7：瘢痕内侧屈曲/内收挛缩的解剖。（A） 肩内侧内收挛缩解剖；（B）肘内侧屈曲挛缩解剖；（C）腕内侧屈曲挛缩；（D）内侧第一蹼间隙挛缩；（E）膝内侧屈曲挛缩；（F）踝内侧背屈挛缩；（G）颈外侧内侧挛缩；（H）躯干内侧屈曲挛缩；内侧会阴挛缩。

全挛缩解剖学[图5，8A-D]

大面积深度烧伤后，疤痕覆盖屈曲面或紧紧围绕关节和指骨，造成严重的疤痕表面缺损，没有褶皱，不允许用局部组织进行挛缩治疗。这些解剖学标准将挛缩定性为总挛缩（占总数的14%）。由于行走时的严重紧张和创伤，疤痕变得病理性（坚实、粗糙和厚），容易坏死和溃疡。随着瘢痕挛缩的发生，深度烧伤可损伤坚固的关节结构，使挛缩更加严重，治疗更加复杂。

图8：全瘢痕屈曲挛缩的解剖。（A） 肘内侧全挛缩；（B）全膝挛缩C-全踝挛缩；（D）-全膝挛缩。

严重的疤痕表面缺损不包括局部皮瓣技术的应用，这种缺损可以通过植皮、局部带蒂或游离皮瓣来弥补，挛缩也可以治疗。

特殊的解剖特征和临床征象是鉴别三种挛缩形态的基础，是进一步计划手术、选择合适的术式、最大限度地利用局部及邻近组织，一期完全消除挛缩而不复发的必要条件。

讨论

在文献中，我们没有见到有关烧伤后挛缩的局部组织外科治疗平面解剖学的文章，这些挛缩是根据外部瘢痕的形态和扩散来命名的；另外，对于具体关节的挛缩，也有一系列的分类。使用下一个挛缩名称：线性；宽；宽线性；腹直线性；窄；长；二次；索状；扩展；扩展。

有单独关节的分类挛缩。Choi等人[20]提出了第一个蹼间隙挛缩的分类；Stern等人提出了烧伤后近端指间关节屈曲挛缩的分类。Ogawa和Pribaz将挛缩分为3组：线性、宽频带和周长；膝关节屈曲挛缩分为5种形式。Dougherty等人[23]区分了两种类型的膝关节挛缩：（a）内侧或外侧未烧伤的后部皮肤（腘窝），采用局部三角形或转位皮瓣（首选）成功治疗；（b）整个腘窝区域的挛缩，采用切口松解和植皮治疗。

腋窝挛缩有许多分类。Yang J-Y指出，腋窝挛缩通常分为两组：涉及毛穹窿的挛缩和不涉及毛穹窿的挛缩。肩关节挛缩有几个数字分类。

本文仅是提出的名称和分类的一部分，但列出的名称和分类足以说明它们不是基于挛缩的解剖，而是基于疤痕的性质和传播，因此不具有科学性和实用性。

由于解剖学研究的不足和缺乏解剖学分类，不允许发展以解剖学为基础的瘢痕挛缩外科治疗技术。因此，以三角尖皮瓣为基础的Z成形术和YV成形术及其多种改良和组合被认为是局部皮瓣的基本技术。

Buis等人写道，烧伤后瘢痕组织的传统Z形成形术经常导致移位皮瓣尖端不同程度的坏死。Van Niekerk和Taggart以及Gumus表明Y-V成形术的最大缺点是固定皮瓣移位受限。作者认为，三角皮瓣技术疗效低下的主要原因是对挛缩解剖学研究不足。Stekelenburg等人报告说，目前还没有就何时使用哪种技术达成共识；而且由于所纳入研究的稀缺性和低质量，无法就不同技术的有效性得出明确结论。在探讨了烧伤患者的康复水平后，克莱恩得出结论，很明显，人们应该期待外科技术和技术的进步，以改善烧伤患者的功能和外观。

我们的大量经验表明，瘢痕挛缩的病因在解剖学上还没有得到充分的研究。了解烧伤后瘢痕挛缩的解剖，包括瘢痕表面缺损，是外科康复的第一步，也是主要的一步。外科技术的基本原理是发展起来的，如果解剖学是众所周知的。技术的选择和疗效的评价离不开常用的解剖学分类，因此，了解烧伤后瘢痕挛缩的解剖学是其治疗的第一步和主要步骤，是瘢痕挛缩治疗成功和烧伤患者康复的首要任务，有三种类型的疤痕挛缩只有：边缘，内侧和总，有特定的解剖特征（迹象）独立的位置和严重程度。特殊的解剖特征使挛缩型的诊断变得容易，并指出哪种重建技术是最合适的，并产生最佳的结果。在我们的分类中，运用解剖学原理进行管理，似乎有可能使外科康复的各个方面系统化，从而提高疗效。

结论

关节面分为屈曲面和伸展面；此外，关节屈曲面（大关节）的曲率分为屈曲外侧面和屈曲内侧面。圆形表面属于内侧。解剖学上，只有三种疤痕挛缩类型（形式）可分为：边缘型、内侧型和完全型。每一种挛缩类型都有其特定的形成方式，具有特定的解剖特征和临床表现。覆盖于屈曲侧侧面的疤痕引起边缘挛缩：位于内侧表面的疤痕大关节和圆形表面引起内侧挛缩；覆盖于屈曲侧表面或圆形表面的疤痕引起完全挛缩。我们的多项临床观察表明，新的解剖特征和分类是诊断构建、手术计划、手术技术选择和新的重建方法开发的基础，对提高烧伤病人的手术康复有重要意义。

本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代；不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。