《伤寒论》脾胃病的类方运用规律
摘要：对《伤寒论》脾胃病的类方可归类为桂枝汤类方、泻心汤类方、大承气汤类方、栀子豉汤类方、小柴胡汤类方、茯桂术甘汤类方、四逆汤类方、白虎汤类方，并对类方的方证相关性进行探讨。
《伤寒论》主治或兼治脾胃病证的方剂有61首，遵循类方祖方及其衍生方之规律，可归纳为桂枝汤类、泻心汤类、大承气汤类、栀子豉汤类、小柴胡汤类、茯桂术甘汤类、四逆汤类、白虎汤类。笔者根据方证构成的四要素证象、证质、证治、证方［1］，尤其是证候与方药的相对性，对类方进行方证相关性研究。
1 脾胃病的类方归类
对《伤寒论》主治或兼治脾胃病证的方剂有61首［2］，按类方可归纳为8大类41方：①桂枝汤类方（6首）：祖方桂枝汤，衍生方桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小建中汤、葛根汤、葛根加半夏汤；②泻心汤类方（5首）：祖方半夏泻心汤，衍生方生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、旋覆代赭汤；③大承气汤类方（4首）：祖方大承气汤，衍生方小承气汤、调胃承气汤、麻子仁丸；④栀子豉汤类方（6首）：祖方栀子豉汤，衍生方栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子柏皮汤、栀子干姜汤；⑤小柴胡汤类方（5首）：祖方小柴胡汤，衍生方大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤；⑥茯桂术甘汤类方（4首）：祖方茯苓桂枝白术甘草汤，衍生方茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤、五苓散；⑦四逆汤类方（8首）：祖方四逆汤，衍生方四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆汤加猪胆汁汤、理中汤，桂枝人参汤；⑧白虎汤类方（3首）：祖方白虎汤，衍生方白虎加人参汤、竹叶石膏汤。
2 脾胃病类方的方证相关性
2.1 桂枝汤类方桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣组成，具有调和营卫，解肌祛风之功，主治太阳表虚证，见头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕等症（12，13条），兼治厥阴病下利腹满，霍乱病吐利止兼有太阳表证身痛不休者（387条）。桂枝加芍药汤为祖方倍用芍药活血通络，主治太阴病腹痛证“时腹自痛”；桂枝加大黄汤为祖方加大黄化淤通络导滞，主治太阴病之大实痛如腹痛剧烈，拒按，伴有便秘等证（279条）。小建中汤为祖方加饴糖，建中补脾，调和气血，主治太阴病阴阳两虚之腹中痛（102条）；葛根汤为祖方加麻黄、葛根以增加解表兼有止利，主治太阳与阳明病合病下利证（32条）。葛根加半夏汤即为葛根汤加半夏以降逆止呕，主治太阳与阳明合病之呕吐证（33条）。
2.2 泻心汤类方半夏泻心汤由半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣组成，具有辛开苦降，消痞和胃之功，主治胃气不和，心下痞满不痛，可见干呕或呕吐、肠鸣下利等症（149条）。生姜泻心汤以祖方干姜少量，加生姜增强散结除水之力，主治水热互结之心下痞鞕，干噫食臭，腹中雷鸣，下利等症（157条）。甘草泻心汤则为祖方重用炙甘草以益气和胃，主治客气上逆痞，于痞、呕、下利外，更见水谷不化，心烦不得安等（158条）。黄连汤为祖方黄芩易桂枝，黄连加至三两而已，能清上温下，主治上热下寒之腹痛欲呕证（173条）。旋覆代赭汤方于生姜泻心汤中去干姜、芩、连，加旋覆、代赭而成，化痰降逆之力较强，主治痰气痞之心下痞鞕，噫气不除者（161条）。
2.3 大承气汤类大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成，具有攻下实热，荡涤燥结之功，主治阳明腑实重证，见腹满作痛，绕脐痛，发作有时，不大便或大便难，或乍难乍易，燥屎内结，烦躁谵语，潮热多汗，手足濈然汗出，甚则喘冒直视，或如见鬼状，循衣摸床，苔黄焦黑，脉实大或滑数或沉迟有力（阳明篇论及有15条）。小承气汤为祖方去芒硝，枳、朴用量也减，泻热攻下之力较轻，主治阳明腑实，虽见潮热谵语，但以痞满为主者，或无潮热，“腹大满而不通”，为里虽实而燥结不甚者（213，214，250条）。调胃承气汤不用枳、朴，以大黄与甘草同煎，后纳芒硝，故泻热攻下之力缓和，主治阳明热结，燥实在下，而无痞满之证，见蒸蒸发热，或心烦，或谵语，为大便燥坚，痞满不甚，或腑实重证下后邪热宿垢未尽者（248，249，207条）。麻子仁丸由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药润下燥结，主治脾约证，见大便结硬，或数日不下，或便出不畅，饮食小便如常，亦有“不更衣十日，无所苦也”（247条）。
2.4 栀子豉汤类方栀子豉汤由栀子、豆豉组成，具有清宣郁热之功，为主治热扰胸膈之良方，轻者见身热，心烦懊农，胸中窒闷不舒，重者胸中结痛；栀子甘草豉汤为祖方加甘草益气和中，治疗兼有少气者；栀子生姜豉汤为祖方加生姜降逆和胃止呕，治疗兼有呕吐者（76，77，78条）。栀子厚朴汤为祖方去豆豉，加枳实、厚朴行气消痞满，治疗邪热搏结胸膈至大腹兼有腹满之证（79条）；栀子干姜汤为祖方去豉，加干姜温中寒，治疗热扰胸兼有中寒下利之证（80条）。栀子柏皮汤为栀子甘草豉汤去豉，加黄柏清热燥湿，主治湿热发黄证（261条）。
2.5 小柴胡汤类方小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成，具有和解少阳之功，主治少阳证，见寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩等症（少阳篇涉及11条）。大柴胡汤为祖方去参、草，加大黄、枳实、芍药而成，兼有通下里实之功，主治少阳病兼有里实之重证，如呕不止，心下满痛或痞鞕，便秘或热利等症（103，165条）。柴胡加芒硝汤为祖方加芒硝泻下里实，较之大柴胡汤而力轻，主治少阳兼有里实误下后，胸胁满而呕，日晡潮热，微利等症（104条）。柴胡桂枝干姜汤于祖方去参、枣、夏、姜，加桂枝、干姜、牡蛎增强温化水饮之力，主治少阳病兼有水饮内结证，见往来寒热，心烦，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕等症（147条）。柴胡桂枝汤为祖方与桂枝汤合方而成，表里双解，主治邪入少阳，表证未罢，见发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕、心下支结等症（146条）。
2.6 茯桂术甘汤类方茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，具有温阳健脾，化气降冲之功，主治脾胃气虚，饮停心下，水气上冲之证，见心下逆满，头眩短气，身为振振摇等症（67条）。茯苓桂枝甘草大枣汤为祖方白术易大枣，重用茯苓利水宁心，桂枝助心阳，降冲逆，其温通心阳，化气行水之力较强，主治心阳虚，心下悸，欲作奔豚证（65条）。茯苓甘草汤为祖方白术易生姜而成，取其温中散饮之力，强化通阳利水之功，主治水停中焦而口不渴者（73条）。五苓散为祖方去甘草，加猪苓、泽泻增强渗湿利水之力，具有化气利水，兼有解表之功，主治太阳蓄水之证，见头痛发热，烦渴欲饮，心下痞或水入即吐，小便不利等症（71～74，156条）。
2.7 四逆汤类方四逆汤由附子、干姜、甘草组成，具有回阳救逆之功，主治少阴病，见四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐等症（324条）。通脉四逆汤实为祖方，重用姜附而已，温阳驱寒之力更强，主治阴盛格阳，下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，而身热面赤者（317条）。白通汤为祖方去甘草加葱白以通阳气，主治阴盛戴阳证，见下利脉微，面赤等症（314条）。白通加猪胆汁汤为白通汤加人尿、猪胆汁成，而主治阴盛戴阳证服热药而发生格拒者（315条）。通脉四逆加猪胆汁汤由通脉四逆汤加猪胆汁苦寒性滑，益阴和阳，主治阳亡液竭之重证，见吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝等症（390条）。四逆加人参汤为祖方加人参益气生津，主治亡阳脱液证，见恶寒，脉微而复利，利止亡血也（385条）。理中丸（汤）为四逆加人参汤附子易白术，温运中阳，调理中焦，主治中焦虚寒之吐利、腹痛及霍乱（386条）。桂枝人参汤为理中汤加桂枝，温中而解表，主治脾胃虚寒而表邪不解，见下利而发热等症（163条）。
2.8 白虎汤类方白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米组成，具有清热生津之功，主治阳明经热及三阳合病偏于阳明者，见壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，或腹满谵语等症（176，219条）。白虎加人参汤为祖方加人参益气生津，主治阳明热盛津伤，有口燥渴或大渴，口干舌燥而烦，欲饮水数升等症（168～170，222条）。竹叶石膏汤则为白虎加人参汤去知母、粳米，加竹叶、麦冬、半夏而成，清虚热，降逆和胃之力较强，主治伤寒解后，余热未清，气津两伤者，见“虚羸少气，气逆欲呕”症（397条）。
对《伤寒论》较早系统进行类方研究者为徐大椿，著有《伤寒类方》，将《伤寒论》113方分为十二大类。他认为：“方之治病有定，而病之变迁无定。”当今也有类方研究者，如半夏泻心汤及其类方配伍规律的现代生物学基础研究，从复方整体的角度阐释药性理论、类方差异、君臣佐使、药味、药量与药效关系的配伍规律［3］。总之类方主要通过基本方的加减可反映仲景组方用药规律，并反映出与治疗病证的变化，通过方证相对研究，可对方剂的药物组成与配伍，与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性，反映出某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系，这是中医辨证论治法则之“魂”［4］。方证相关性研究应积极探索方证之间的关系，实现“理法方药的统一”［5］，真正掌握中医辨证论治的精髓。
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