王若光教授专题之［出生缺陷］（19）46，XX单纯性腺发育不全

病例来源

2016-10-16

“天天向上”妇产（一）群

病例

一

董俊新 重庆华西妇产医院：

患者现17岁，高中学生。

11岁乳房开始发育。14岁月经初潮，半年后月经停止来潮，当地医院因其初潮不久，嘱观察。至今闭经3年，期间无周期性腹痛，某三甲医院超声提示幼稚子宫可能，于2016-10-3来我院就诊。

患者系足月顺产儿，追问其母亲怀孕期间无不良用药史。

体格检查：身高160cm，体重49kg。乳房发育3级，乳头发育稍差。无腋毛。妇检：外阴幼稚型，大小阴唇发育差，阴毛稀疏几根，尿道口及阴道口清晰，处女膜口稍大，窥见部分阴道壁，拒绝肛诊。

辅助检查：

2016-10-3：经直肠超声：子宫前位，宫体大小约2.1×2.7×1.6cm，肌层回声均匀，内膜居中，厚约0.25cm，双卵巢显示不清。CDFI：未见明显异常血流信号。提示：幼稚子宫。

2016-10-4：甲状腺功能：FT4：24.03pmol/l（参考值12-22），余项正常（TSH：1.97μIU/ml）。

2016-10-4：性激素：FSH：67.30mIU/mL，LH：25.36mIU/mL，E2：＜5pg/mL，P：0.92ng/mL，T：0.32ng/mL（参考值0.06-0.82），PRL：170.8uIU/ml（参考值126-637）。

2016-10-5：AMH＜0.06ng／ml（参考值2.80-6.30）。

2016-10-16：染色体检查报告如下：

（点击上图可以放大查看）

初步诊断：继发性闭经；46，XX单纯性腺发育不全。

拟处理：1）待复诊时向患者及家属交代病情，激素替代前取得患方理解和支持，让其明白激素不是毒药，替代是必要的，且终身的。2）人工周期考虑先试用补佳乐2mg qd口服，等待内膜长起来，再加黄体酮或地屈孕酮撤血。3）同时补钙，加中药（嘱自购麒麟丸）。

END

王若光教授回复：

同意该病例的诊断：继发性闭经；46，XX单纯性腺发育不全。

(一) 概念

“性腺发育不全”常用于描述生殖器存在正常副中肾管结构和条索状性腺（染色体核型为46，XX或46，XY），但并非所有性腺发育不全的患者均具备turner综合征的各种表现，不具备turner综合征病变特征的性腺发育不全，称为单纯性腺发育不全（puregonadal dysgenesis，PGD）。

(二) 发病机制

46，XX单纯性腺发育不全的发病机制尚不清楚。有人观察到该症卵巢的发育和其后内、外生殖器的发育开始时是正常的，而在随后的不同时期依次出现性腺生殖细胞丢失过快而出现卵巢早衰。也有报道称，由于LH受体基因突变所致的46，XY男性假两性畸形，这些患者的46，XX核型姐妹虽呈现正常的女性表型，但有原发性闭经，因此考虑46，XX单纯性腺发育不全与LH受体基因突变有关。

(三) 临床表现

46，XX单纯性腺发育不全大多数皆因原发闭经就诊。患者体格发育无异常，女性表型，但第二性征发育差，卵巢呈条索状无功能的实体，子宫发育不良，但外生殖器为女性表型。实验室检查血E2、P值低，T可正常，LH、FSH明显升高，17-羟孕酮正常。

(四) 治疗

46，XX单纯性腺发育不全者，应激素替代治疗以维持女性第二性征及生理功能。应用雌孕激素序贯方法周期治疗，可有撤退性出血，但无排卵及自然孕育可能。芬吗通（1/10或2/10）方案可以选择。

病例

二

刘梅梅 陕西省西安生殖保健院：

患者现30岁，主因继发闭经2年于2016年10月5日就诊。

18岁月经初潮，每月规律行经。19岁开始月经紊乱，周期30天～6月～12月不等，经期1天，量少。曾应用黄体酮撤血阳性，后因家里经济原因未诊治。2015-3-27停经半年余查性激素：FSH：10.32mIU/ml，LH：8.22mIU/ml，E2＜5pg/ml，P：0.207ng/ml，T：6.07（正常范围内），PRL：6.73（正常范围内）。

体格检查：身高125cm（侏儒状），嗅觉正常，五官端正，无璞颈，双乳发育差，不对称，乳头幼稚，大小阴唇发育幼稚，处女膜完整。

辅助检查：

2016-10-5：超声检查报告如下：

（点击上图可以放大查看）

2016-10-5：甲功五项＋TPO＋TGAb：正常（TSH：3.18μIU/ml）。

2016-10-5：性激素：FSH：11.92mIU/ml，LH：9.26mIU/ml，E2：690.97pmol/l，P：1.9ng/ml，T：0.55ng/ml（参考值0.1-2.3），PRL：80.69μIU/ml（参考值55-760）。

2016-10-6：AMH：1.23ng/ml（参考值2.80-6.30）。

2016-10-16：染色体检查报告如下：

（点击上图可以放大查看）

目前诊断：继发性闭经。

目前治疗：芬吗通 （2/10）、坤泰、维生素E。

求解：染色体报告如何解读？下一步还要完善哪些检查？该怎样诊断和治疗？

END

王若光教授回复：

这个病例也应支持诊断：46，XX单纯性腺发育不全。

该例亦为继发性闭经，检查结果提示不排除LH受体基因突变可能。其14号染色体随体增大，目前认为是多态性，不会呈现异常表征。我们在临床遇到过几例，在生育时可引起子代染色体不平衡易位，而增加流产率。

建议进一步检查包括：一是生长激素检查；二是X线骨龄确认，利于指导使用雌孕序贯方案的剂量；三是垂体兴奋试验，以鉴别和确认卵巢靶腺原因；四是建议再次复查染色体核型，必要时再更高分辨率的微测序。身材矮小是由于矮小身材同源框（short stature homeobox，SHOX）的编码基因SHOX缺失引起的，它正是位于X染色体短臂的基因，卵巢发育不全与不育则更多与X长臂单体或缺失有关。复查染色体目的，也是要仔细排除身材矮小的等臂染色体可能。46，X，i(Xq)的患者缺少的是X染色体短臂，他们具有典型的身材矮小症状。有关身高、性腺发育不全与X染色体的关系，可参考公众号内另一文中详解。

该例患者卵巢功能走向衰退，可按照病例一所述治疗方法进行，芬吗通方案是一个较好的选择。向奇迹努力需要中西医结合，中药是十分重要的基础。中药补肾益气养精、活血化瘀处方可以有几方面作用：一是改善卵巢及生殖器官血供；二是增加卵巢局部生长因子；三是改善卵巢及窦卵泡相关受体合成，提高敏感性；四是改善免疫，减少免疫纤维化进程，阻止卵巢纤维化；五是改善卵巢局部胰岛素样生长因子、炎性因子及血管生长因子等活性，可能唤醒或刺激始基卵泡进入发育序列；六是弱的雌激素活性；七是增加卵巢性激素合成通路而增加雄激素，改善卵巢活力；等等。这些需要进一步研究，而我们临床可见到很多成功案例。

王若光，湖南省第二人民医院妇产科，医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。从事中西医结合妇产科学科研、教学、医疗工作30年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治。主要从事中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发，熟悉分子药理学、毒理学、药用植物与中药化学、药剂学、生物化学、分子生物学、生理学、分子病理生理学、妇产病理学、超声诊断学等。

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图文编辑：李荔 中国中医科学院望（北京）944020405

图文校对：王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院w197010252014／孙维娜 山东省济南市红十字会医院sunweina1958／王艳宏 辽宁省凌源市中心医院 fckwyh