桂枝加白术附子汤治腰椎间盘突出症医案＃

文章摘要：丁某，男，42岁。2008年1月29日初诊。主诉：腰腿酸痛3年。患者3年前出现腰痛，并牵引放射至右腿，于当地医院做腰椎CT检查示：腰4／5，腰5／骶1椎间盘突出（具体突出方向和程度不详）。

（桂枝加术附汤病机：阳虚，或寒湿引起的证状，如痹等。）

丁某，男，42岁。2008年1月29日初诊。主诉：腰腿酸痛3年。患者3年前出现腰痛，并牵引放射至右腿，于当地医院做腰椎CT检查示：腰4／5，腰5／骶1椎间盘突出（具体突出方向和程度不详）。两年前发现左腿有牵涉痛，并行牵引、药物等治疗效果均不明显。刻下：腰骶酸楚隐痛不适，牵引放射至双下肢后外侧，受寒后症状加重，得热症状却并不能明显缓解；长时间水浴、站立或远行后下肢酸楚隐痛明显加重；若睡觉时长时间侧卧，则下肢必然会酸麻至醒；咽中隐痛肿胀不适一月余，口渴，胃纳正常，汗出正常，小便畅快，大便干结，三日一行；平素经常感冒，每次感冒均有咽喉胀痛不适，每次自服牛黄解毒丸、维C银翘片效果均不明显，迁延多日方愈。查：体型中等，皮肤白皙，扁桃体微红不肿；舌质淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，脉搏不浮，中取乏力，沉取则无；双下肢不肿，腰椎4／5压痛阳性，直腿抬高试验阳性。中医诊断：寒湿腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症。拟桂枝加术附汤【处方】桂枝15g，赤芍6g，白芍6g，炙甘草10g，生姜3厚片，小红枣5枚，白术30g，熟附片15g。五服，水煎服。二诊（2008年2月2日）药后自觉腰部症状几乎消失，左腿症状缓解七成，右腿症状缓解三成，走路已不似以前酸胀，咽喉不适感消失，无口干、刷牙出血、口疮，大便转易，质地不干，舌质淡苔薄白，脉转有力。拟原方再进五服。三诊（2008年2月10日）药后左腿已无不适，右腿痛苦缓解七成左右，大便正常，每日一行。自诉服药期间再未感冒，精力好转。再拟原方合桂枝茯苓丸方治疗，上方加桃仁10g，茯苓10g，丹皮6g。药后症状再未缓解，至此技穷。嘱咐患者若加重时仍然服用首诊处方，注意休息。随访至今，病情稳定。
按：回顾治疗过程，用内科汤药治疗本病取得如此疗效实属意外。该患者虽然汗出正常，脉搏不浮缓，但是体型中等，肤色偏白，容易外感，腰腿疼痛部位为足太阳经循行之处，舌质淡嫩偏紫暗，脉搏中取乏力，总体感觉体质偏弱，也可以看作是桂枝汤证。并且患者的脉搏不是典型的桂枝汤证的浮缓脉，可能是与复合了附子证的沉脉有关。患者腰腿掣痛是寒湿凝结经络关节，是使用附子的指征。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所用用白术逐水气止疼烦。另外，大便干结也是白术的主治证，笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象，用大剂量的白术之后，腰痛和便秘均能得到改善，该现象可以作为“去桂加白术汤”条文的佐证。三诊时考虑到患者下肢酸麻隐痛，夜间静卧加重，是有瘀血，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循环，但是症状未见改善。是否汤药治疗仅能到此程度，还是别有良法，值得深入探讨。来自：yunhaizouyi

（受寒后，腰腿痛加重，说明腰腿痛是由寒引起的，应选择散寒止痛，且作用在腰腿上的药，而附子通行全身12经脉，即哪里有寒痛，哪里就可用附子。这里的痛，不仅是由寒引起的，还可能有其他因素，如湿等。用附子散寒止痛，也说明是寒痹。即疼痛，感寒，就应当散寒止痛。平素经常感冒，每次感冒均有咽喉胀痛不适：说明表邪未祛，应解表散寒，用祛风药，或发表药。舌淡嫩，苔薄白，说明体内有停水，腰腿痛，咽喉肿痛，可能是由寒湿引起的。结合感寒，腰腿痛，说明是风寒湿痹。用桂枝加术附汤。这里用芍药不是为了敛阴止汗，而与合甘草，为缓急止痛。证状可无汗出。此外，麻黄也能散寒通痹止痛，此案能否用麻黄？舌色微紫暗，说明有淤血。脉搏不浮，中取乏力，说明阳虚。 ）

（治腰腿痛为什么要加解表药？一方面本案经常感冒，说明表邪未祛，理应解表散寒。另一方面，表证是疾病的最初阶段，用药物将邪气驱除到表的阶段时，就应到用解表药，通过表驱邪外出。用解表药的前提是，疾病要有表的证状。此案治病过程：用附子白术将寒湿邪气从里推向表，再用风药解表而去。）