肺癌的免疫治疗（下） 直播总结 | 肺腾讲堂
由于免疫治疗具有的一些效果和医保政策上的特殊性，在治疗安排上选不选免疫始终是很多朋友纠结的问题，今天我们继续讲解肺癌的免疫治疗，着重说一下不同类型的肺癌通过怎样的检查来决定是否、早晚、单独还是联合使用免疫治疗，以及用药之后如何判断PD-1/PD-L1单抗的疗效。
第一部分 不同病理类型怎么安排检查
首先我们复习一下上一期讲到的PD-1/PD-L1单抗的有效性和哪些因素有关，接下来的内容基本上会围绕这四个因素来说决定选择PD-1/PD-L1单抗的问题。
其中，PD-1/PD-L1免疫表达的检测是用肿瘤组织的免疫组化法作出来的，血液标本目前还未得到广泛认可。
我们先用表格列出不同病理类型在一、二线以及之后的选择判断关键点，大家记住红字显示的关键点，这个将是具体讲解用PD-1/PD-L1单抗策略的核心判断依据。
第二部分 免疫治疗的“排兵布阵”
非手术的肺鳞癌，免疫治疗现在已经是不可或缺的核心治疗手段了，但是，单独使用还是联合使用PD-1/PD-L1单抗？一线就用还是等等其他治疗之后再用？这个判断的核心在PD-1/PD-L1免疫表达水平，基本上不看基因检测结果，除非确诊时就已经做了。
局部晚期可手术的肺鳞癌现在也把PD-1/PD-L1单抗免疫治疗联合化疗提上了标准方案，同样，是否用PD-1/PD-L1单抗还是应该参考PD-1/PD-L1免疫表达水平，不要盲目使用。
目前，替雷利珠单抗用药可手术的肺癌新辅助治疗临床可以通过肺腾助手报名参加。
相比之下，肺腺癌考虑的因素就比较多，首先是与靶向治疗有关驱动基因，排除的可以一票否决免疫治疗的驱动基因之后，再根据PD-1/PD-L1免疫表达的水平决定是否优先选择免疫治疗。
与此同时，与PD-1/PD-L1单抗联合的药物不限于化疗，还可以是小分子抗血管药，尽管临床应用中安罗替尼用于肺鳞癌有诸多限制，但是目前临床招募正在进行中的仑伐替尼（一种小分子多靶点抗血管靶向药）联合帕博丽珠单抗（K药）并没有设定限制，初治肺鳞癌与肺腺癌都可以报名。
如果确定了有靶向药可用，PD-1/PD-L1单抗不要过早选择，毕竟有效的原理有根本的冲突，我们后面还会详细的讲，即使是靶向治疗耐药之后的多线，也要分清耐药的原因，只有在驱动基因细胞株消失或比例下降的时候，免疫治疗的使用才是相对合理的相对什么呢？相对单独使用化疗，我们目前还没有得到靶向治疗耐药之后，化疗+免疫优于化疗+原有靶向药的数据，目前多个正在进行的临床试验几乎都是化疗+大分子抗血管药+免疫的联合，对比停掉靶向药单独使用化疗的。
如果现在查到肺癌的驱动基因变异，但是没有靶向药可选怎么办呢？药物国内还未上市，甚至临床试验都还没有开？这时候选择其他替代的治疗方式的时候，要注意免疫治疗不是一个特别理想的选择，除了前面提到的治疗原理的冲突，还有临床试验对用药史的限制。
就像我们现在的Amivantamab（JNJ-372）用于EGFR 20插入（基因检测报告里可能用英文前缀ins或dup）突变的临床试验，药物已在美国获得EGFR 20插入突变的适用症，但是目前国内仅有参加临床试验才能获得药物的使用机会，如果使用了免疫治疗，就彻底失去参加的机会了。
小细胞肺癌的免疫治疗选择，前面我在《肺腾讲堂》直播第03期里说到过，这里简单重复一下，广泛期PD-L1单抗免疫联合化疗的临床试验结果确实给小细胞肺癌的治疗带来了提升，中位生存期提高2个月左右，但是，我们想一个问题，看看我们身边或者群里的例子，免疫治疗如果有效，那么患者生存期提高是不是很多？免疫治疗如果产生严重的免疫性肺炎或心肌炎是不是很危险？这两个结果催生出一个想法，小细胞肺癌患者如果不做筛选就所有人使用PD-L1单抗的免疫治疗，有多高的比例是陪绑治疗？
局限期小细胞肺癌之前也说过，如果大批量使用免疫治疗的问题更大，既没有临床数据支持局限期用免疫治疗药物，也不符合个体化治疗的筛选优势人群的原理，还要考虑局限期普遍要做的放疗，部分可能得到手术机会时的手术，会不会受到免疫治疗的干扰？
第三部分 免疫治疗的合理联合治疗
在PD-1/PD-L1单抗免疫治疗的各种跨界联合的选择中，其中有些合理的，有些不合理的，接下来我们逐一评述。
免疫治疗与化疗或小分子抗血管药的联合，这个是合理的，尤其是查到免疫有表达，但还不够高，或者病灶比较大，不太能等免疫治疗较晚发挥作用的时候（后面会有详细解释），需要短期就有可能起效的化疗或小分子抗血管药先控制住病情。
同时，还要说，化疗或小分子抗血管药并不会干扰免疫力，大多数时候也不会给免疫治疗制造负面干扰。当然，有效性的促进这个就不要提了，听说过“某某治疗杀伤肿瘤释放抗原有助于免疫治疗”，但是我们看看免疫治疗原理就知道毫无道理。
PD-1/PD-L1单抗的治疗绝不是提高免疫力，也不是药物本身的杀伤，而是解除免疫识别障碍，让人体的免疫系统能够识别肿瘤，主动攻击。
免疫治疗与化疗加大分子抗血管药的联合，这个是目前多个临床试验正在进行的联合治疗方式，仅限靶向治疗彻底耐药后，靶向药物用无可用的时候。
免疫治疗与驱动基因（EGFR、ALK、ROS1、MET、HER2、BRAF、RET、NTRK）相关靶向药的联合，这个是绝对不合理的，不要想着多一个药就多一种有效的可能，有效率提升很低的情况下治疗副作用的风险却提高很多，这是花钱买罪受的做法。
治疗副作用的风险主要在间质性肺炎，具体内容在之前的文章里提到过。戳右边文字链接即可回顾→一图看懂间质性肺病
免疫治疗与肺部、纵膈放疗的联合、序贯，这个是我认为免疫治疗中最不合理的治疗组合。
从副作用方面，上文及链接里有详细的解释，高危低频的免疫性肺炎与高频出现的放射性肺炎都是间质性肺炎。从PD-1/PD-L1单抗免疫治疗的原理来说，不需要别的治疗提供抗原特征，反而需要别的治疗不要损伤免疫治疗发挥作用的核心“攻击力”——T淋巴细胞。
如果单纯释放抗原就有用，那还要PD-1/PD-L1单抗的治疗干什么？省点钱不好吗？
第四部分 免疫治疗的疗效与疗效评估
化疗与靶向治疗往往都体现着“相对性”，即肿瘤的动态平衡中，杀伤或者抑制的效果相对进展速度是不是够高。
现在主流意见认为PD-1/PD-L1单抗免疫治疗大多数情况下是绝对的有效或无效，无效就彻底放弃，不要后面换了什么治疗都捎带上免疫治疗，除非换成其他免疫检查的抑制剂。而有效，就不要试图用其他治疗画蛇添足，免疫治疗一旦有效，效果经常是见证奇迹的时刻。
要评估免疫治疗的效果，首先要对比其他三类常规全身性药物治疗，我们需要知道免疫治疗的药物本身不具有限制肿瘤细胞繁殖的能力。
而是通过一个长线的操作，让人体自身免疫系统可以持续攻击肿瘤，这就需要足够时间来达到影像的可评估疗效，相比于化疗2周期评估、靶向药1个月就可以评估，免疫治疗即使有效，也往往需要3-6次才能展现影像评估好转。（前文提到的“长短结合”）
而治疗初期，由于T淋巴细胞在识别之后“呼朋引伴”，局部淋巴细胞的浸润而没有完成杀伤，病灶局部还可能短时间增大从而引起“假性进展”的现象出现。
那么，没有办法区分“假性进展”还是原发耐药的时候，没有检测就盲目使用免疫治疗就很成问题，单用都要等到6周期才完全判断免疫无效（联合治疗可能需要更多），且不说多花了多少钱，耽误了选择更具有针对性的治疗的时机是无法挽回的。
PD-1/PD-L1单抗免疫治疗联合化疗/抗血管的情况下，一般前两周期明显好转的效果，不认为是免疫治疗的功劳，同样，进展的结果也不需要免疫治疗背锅。
如果两次或四次治疗稳定，四次或六次之后评估明显好转，那么应该判断是免疫治疗展示了杰出的治疗效果。
联合治疗之后的维持治疗，现在也很多选择PD-1/PD-L1单抗免疫治疗，这部分，同样，两周期的维持治疗如果稳定或好转，仍然有可能是停掉的化疗/抗血管的后续效应，只有多次之后的效果才是免疫带来的。
关于免疫治疗的选择标准和疗效评估就暂时先说这么多，在实际的诊治过程，大家可能碰上比我讲到的更复杂的情形，欢迎扫描下方二维码加入肺腾病友群交流。
下一期直播我们聊聊营养的话题，还是老时间，周三下午3点。