急腹症患者中出现腹腔游离气体(气腹症)者临床常见。气腹产生的原因以消化道穿孔最为常见。所有急腹症患者超声检查,首诊超声医生都应警觉腹腔游离气体的存在。腹腔游离气体的声像表现 首先,复习下腹膜腔断层解剖及超声解剖,可以帮助我们更好的理解腹腔游离气体声像表现。▲ 人体上腹部断层解剖图:注意腹膜腔内的潜在空间。▲ 肝左叶正中旁矢状切声像图:肝前包膜为厚薄、回声强度均一的条带回声,对应解剖上壁层、脏层腹膜,是潜在的腔隙。以下为两例腹腔游离气体患者声像图。▲ 62岁男性,胃溃疡穿孔,腹腔游离气体声像图。▲ 19岁男性,十二指肠球部溃疡穿孔,腹腔游离气体声像图。点开看动态图腹腔游离气体超声诊断标准:腹膜条带回声增强征+移动性+后方混响伪像。腹膜条带回声增强征,是指肝包膜(脏层腹膜)与壁层腹膜之间因存在气体,声像上该部位腹膜回声增强,呈强回声条带。该征定位气体出现于壁层、脏层腹膜之间,是特征性的。患者体位改变,超声可实时观察到气体(腹膜条带回声增强征)的移动性。腹膜条带回声增强征后方出现混响伪像。混响伪像是各种性质气体的共同声像表现之一。▲ 肝左叶矢状切,腹腔游离气体声像图:肝前出现气体,该处肝包膜(腹膜)回声增强,称作“腹膜条带回声增强征”;“ 腹膜条带回声增强征”后方出现混响伪像。▲ 左右图分别为两例腹腔游离气体声像图。腹腔游离气体需与胃肠生理性气体、胸腔肺气影响腹腔声像改变的鉴别。鉴别要点有二:a 腹腔游离气体有“腹膜条带回声增强征”,回声增强的腹膜条带与两侧腹膜带状回声连续,而胃肠气体和肺气没有;b 腹腔游离气体不随患者呼吸而移动,而胃肠气体和肺气随呼吸动作出现移动。▲ 图中BOWEL GAS:胃气,PS:腹腔游离气体。腹腔游离气体超声探查技巧人体腹膜腔内的游离气体由于比重低,总是以拮抗地心引力的方向移动到腹膜腔最高的区域。当患者仰卧且头高脚低与水平面成10-20度角体位,结合患者左侧卧位,在患者右上腹扫查,可以敏感证实腹腔游离气体的存在。探查时注意适度调节扫查深度,沿肝包膜回声寻找“腹膜条带回声增强征”。简而言之,腹腔游离气体探查要点有二:a 如果患者情况允许,嘱患者适度头高脚低仰卧位结合左侧卧位,扫查右上腹;b 注意混响伪像、脏声影,盯死“腹膜条带回声增强征”。▲ 超声探查腹腔游离气体敏感,极少量气体也可清晰显示。文献称高频线阵探头的使用检出更敏感,若患者病情允许间隔复查可提高检出率。参考文献1.Bacci M, Kushwaha R, Cabrera G, Kalivoda EJ.Point-of-Care Ultrasound Diagnosis of Pneumoperitoneum in the EmergencyDepartment. Cureus. 2020 Jun 8;12(6):e8503.2. Taylor MA, Merritt CH,Riddle PJ Jr, DeGennaro CJ, Barron KR. Diagnosis at gut point: rapididentification of pneumoperitoneum via point-of-care ultrasound. Ultrasound J.2020 Dec 7;12(1):52.