中期肝癌局部治疗是唯一选择吗？联合治疗是否可行？
HCC的治疗方式主要依据临床分期，BCLC分期系统通常被认定是当前最好的分期系统，并已在大量临床研究中得到证实，我国肝癌诊疗指南的制定也参考了BCLC分期。对于早期和晚期肝癌，已有比较完善的治疗方案，但是，对于中期肝癌患者，其治疗方案仍在摸索中，目前主要局限在局部治疗中，系统治疗对患者的疗效暂未有定论。
BCLC分期及现有治疗方案
BCLC分期系统综合考虑了患者体能状况、肿瘤负荷和肝储备功能，同时根据不同分期提出了相应的治疗策略和方法，是目前国际上应用最广泛的分期标准。目前的分期包括极早期（0期）、早期（A期）、中期（B期）、进展期（C期）和终末期（D期）。
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TACE是中期肝癌首选方案
经导管动脉化疗栓塞（TACE）治疗原发性肝细胞癌（以下简称肝癌）的理论基础是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%~99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%~75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%~25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。
循证医学证据已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益。经过30余年的发展，目前TACE已成为不能手术切除的中期肝癌首选和最有效的治疗方法。
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手术治疗也未尝不可，病灶越少预后越好
然而，也有研究认为手术切除也是中期（BCL-B期）HCC患者可以选择的安全有效的治疗方法。研究人员通过一项多中心、回顾性研究，分析探讨了BLCB-B期HCC患者进行手术切除的疗效及预后。研究结果显示，298例患者手术时分期为BCL- 0/A期，131例患者为BCL-B期。尽管BCL-B组的并发症发生率较高（49.6% vs. 32.9%，P=0.001），但两组间的临床相关并发症发生率差异并无统计学意义 (16.0% vs. 10.1%，P=0.079)。亚组分析发现，BCL-B组中，肿瘤结节数目增多（P=0.003），R1切除（P=0.005）的患者有较高的肿瘤复发风险。因此，研究者认为，中期HCC患者接受肝切除手术后的围手术期发病率及死亡率仍可接受，具有较少病灶（无论瘤体大小）的患者肿瘤学预后更好。
联合疗法正在兴起，
哪些中期肝癌患者可“搭便车”？
随着系统疗法的最新进展，重新定义无法切除肝癌患者的管理将是改善结果的关键。尤其是联合疗法已经逐渐显露锋芒。对于BCLC B期肝癌的治疗，目前联合疗法取得了不错的疗效，多项研究提示联合治疗的生存获益优于单纯手术或单纯TACE。
1、TACTICS研究首度证实TACE联合索拉非尼可使患者显著获益。TACE+索拉非尼联合组和TACE组的ORR分别为71.3%和61.8%。TACE+索拉非尼组的中位PFS明显长于单纯TACE治疗组（25.2个月vs13.5个月；P=0.006）。
2、TACE联合安罗替尼显著延长患者PFS，生存时间越长，差异越显著。两组患者（TACE+安罗替尼 vs TACE）的mPFS分别为7.35 vs. 5.54个月（p=0.035）；3个月生存率分别为97.2% vs 93.5%（P=0.627）；6个月生存率为83.3% vs 56.5%（P=0.016）；1年生存率为66.7% vs 19.6%（P<0.01）。
3、ESMO Asia最新公布，TACE+仑伐替尼治疗ORR达53.1%。中位随访16.1个月后，TACE+仑伐替尼组的中位TTP显著长于TACE+索拉非尼组（4.7个月 vs. 3.1个月；P=0.041），提示相比TACE+索拉非尼，TACE+仑伐替尼降低了患者44%的疾病进展风险。且TACE+仑伐替尼组的中位OS在数值上更优于TACE+索拉非尼组（14.5个月 vs 10.8个月；P=0.18）。
除了局部联合系统治疗外，最近，IMbrave150研究在ASCO GI大会上公布了最新数据，在该试验中，37%的患者为不可切除且无肝外扩散的HCC，52%的患者之前接受过局部治疗。抗PD-L1抗体阿替利珠单抗(Tecentriq)联合抗VEGF抗体贝伐珠单抗(Avastin)一线治疗的mOS为19.2个月，索拉非尼为13.4个月（P=0.0009），客观缓解率分别为29.8%和11.3%。与索拉非尼相比，双重试验的安全性也在可容忍范围内。这是第一个在HCC一线显示联合治疗生存优势的试验。
肝癌的治疗方法正在不断发展，对于中期肝癌患者，联合全身治疗的有效性可能与局部治疗相当。但是，这将需要在可控制的临床试验中进行进一步研究，以探索最佳患者选择。IMbrave150数据显示出了希望。尽管局部治疗被认为是标准做法，但以下情况的中期肝癌患者可以考虑联合系统疗法：
01
术后残留疾病几率高的患者（如大的或多发性肿瘤）
02
复发机会高的患者（即高甲胎蛋白，大的双叶多灶性肿瘤和血管浸润）
03
被认为对局部治疗难治且需维持适当肝功能的患者
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肿瘤可缩小或可接受桥接手术的患者
参考资料：
https://www.onclive.com/view/redefining-bclc-b-intermediate-stage-hcc-is-there-a-role-for-combination-systemic-therapy-
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