以视网膜分支动脉阻塞为首发症状的Susac综合征1例

封面摄影：邓敏兴老师

前言：Susac综合征为罕见的累及脑、视网膜、内耳微小血管的免疫介导血管内皮炎。典型的临床表现为脑病、视网膜分支动脉阻塞及听力下降组成的三联征。由于起病隐匿，且首诊时常无完整的脑、眼及耳部表现，容易误诊为多发性硬化或其他视网膜血管炎。今天，由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科田国红教授分享1例以视网膜分支动脉阻塞为首诊的青年女性患者，血液学检查排除其他感染相关疾病，最终影像学确诊为Susac综合征的病例，有助于提高神经科医生和眼科医生对该罕见综合征的认识。

 

病例女性，25岁，因急性右眼上方视物遮挡3天至我院神经眼科门诊就诊。患者既往体健，为产后5个月。近半年常有“偏头痛”频繁发作。无肢体功运动障碍、耳鸣、眩晕及听力下降。眼科检查：双眼BCVA 1.0。右眼眼压14mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼16mmHg。前节未见异常。右侧瞳孔相对性传入障碍。眼睑及眼球运动正常。眼底双侧视盘边界清、颞侧色略淡。双眼视盘颞下方动脉变细、白鞘形成（图1）。

图1：眼底像：双侧视盘边界清晰，左眼颞侧色淡白。双眼视盘颞下方动脉变细、白鞘形成；右眼下方视网膜片状灰白色

神经系统体格检查：神清、言语流利。四肢肌力、肌张力、腱反射均正常。Humphrey视野检查示双眼上方水平视野缺损（图2）。FFA早期右眼下方动脉充盈迟缓，颞下方多支小动脉阻塞，颞上方小动脉壁高荧光且有渗漏（图3）。视网膜OCT见双眼下方包括视网膜神经纤维层在内的内五层结构明显变薄、萎缩（图4）。余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力、腱反射正常。

图2  Humphrey视野示双眼上方水平视野缺损

图3 视网膜OCT显示右眼 (A) 和左眼 (B)下方视网膜包括神经纤维层的内五层明显萎缩、变薄

图4  FFA示 (A, B)右眼视网膜下方多条小动脉闭塞(白箭); (C)颞上方动脉壁高荧光伴渗漏(白箭); (D)左眼视网膜未见血管荧光渗漏

化验检查：血常规、肝肾功、血糖、血脂均正常。除血沉24mm/h （正常0-15）增高外，其他风湿免疫组套及抗中性粒细胞抗体（ANCA）及抗血管内皮细胞抗体（AECA）、抗心磷脂抗体、S蛋白活性及同型半胱氨酸均正常。结核T-spot及梅毒血清学检查阴性。心脏及颈部血管多普勒超声未见斑块、赘生物及动脉狭窄。电测听力检查正常。头颅MRI扫描T1WI示胼胝体多发性小梗死灶（黑洞），T2Flair加权见侧脑室旁线状微小缺血病灶；矢状位胼胝体“辐条样”微小病灶（图5）。弥散加权成像及增强扫描未见异常。头颅大血管MRI未见异常。

图5  头颅MRI显示: (A)右侧胼胝体小梗死灶(黑洞, 白箭示); (B)双侧侧脑室旁缺血灶连成一线，类似“一串珍珠”; (C)矢状位胼胝体多个缺血灶 (黑洞, 白箭); (D)T2Flair矢状位胼胝体条索样损害，类似“辐条”征

 

诊断：Susac综合征（局限型）

治疗：给予甲泼尼龙1g/日静脉注射，共3天。同期给予静脉注射丙种球蛋白治疗。随后口服泼尼松50mg/日，加用吗替麦考酚酯0.25/日。随访3个月后患者视力及视野无变化，未出现其他眼部及神经系统症状。

 

讨论: Susac等1979年报道了2例合并脑病、视网膜分支动脉阻塞（branchretinal artery occlusion，BRAO）和听力丧失的患者后，截至2015年全球累计报道该病330余例。由于该病较罕见且患者从首发症状到表现出完整的三联征可以经历长达数十年的时间，因此少有大样本研究。Vodopivec 等近期发表对5例患者7-57个月的随访研究显示：首诊时无一例患者具有完全的脑、BRAO及听力下降的三联征，但所有患者均具有眼部BRAO及FFA中动脉壁高荧光（arterial wall hyperfluorescence，AWH），且急性期FFA中AWH与荧光渗漏是该病典型眼部表现及确诊重要依据。有些患者眼底镜下可见到黄白色的Gass斑，为血管炎导致的局部炎性物质的沉积。故眼部BRAO及FFA的表现是确诊Susac综合征的核心证据。

除外BRAO，微血管病变导致的脑病是Susac综合征另一特征性表现。患者初期可出现头痛、偏头痛发作、记忆力障碍及精神异常。肢体运动、癫痫发作及意识障碍常出现在晚期。出于无法解释的原因，Susac综合征脑部中线结构，特别是胼胝体最易受累。甚至单独的脑部病变的临床表现与典型的MRI表现即可确诊Susac而无需BRAO及听力下降。胼胝体MRI扫描在矢状位中容易显示出微小病灶，如T1WI“黑洞”、T2Flair“雪球”，以及细小的“辐条”损害。脑室周围的细小病灶常连成“一串珍珠”。我们报道的该病例临床仅有头痛发作，MRI胼胝体病灶较轻微，仅有“黑洞、辐条”及“一串珍珠”的改变。Susac综合征上述MRI表现需要与多发性硬化或其他脱髓鞘病变进行鉴别诊断。

由于该病为免疫介导的血管内皮炎，一些学者对Susac综合征患者血清抗血管内皮细胞抗体（anti-endothelial cell antibodies，AECA）进行了检测并与正常人进行了比较。发现患者中AECA-IgG的平均滴度较正常人高，且25%的患者AECA-IgG滴度大于1:100。故AECA对该病的诊断具有一定的意义。

Susac综合征在国内并未被充分认识，目前国内仅6例报道。我们逐一回顾了这6例患者，发现其中3例不具有BRAO及低频听力下降的诊断标准，2例患者为视网膜中央动脉阻塞而非BRAO，与小动脉炎不符合。脊髓损害也不是Susac综合征的典型病变部位。有趣的是唯一1例符合Susac综合征的患者是首诊眼科时发现并确诊的。本例患者目前尚无内耳功能损害，故根据文献可归属于Susac综合征局限型。

Susac综合征的治疗我们并无经验，该患者的治疗方案参考了国外最新临床研究进展，即急性期大剂量甲强龙冲击治疗后加用吗替麦考酚酯等免疫抑制。由于Susac预后不良，故即使首发轻微的BRAO患者治疗也应该积极、持续。除外激素急性期冲击治疗外，应加用免疫抑制剂长期随访。

总结该患者的诊疗经验：青年女性反复发作的BRAO，在除外动脉栓塞及凝血系统疾病基础上，需要鉴别诊断免疫相关微小血管炎导致的Susac综合征。详细的脑部MRI及听力检查结合典型眼部表现可以快速确诊而使患者尽快得到诊治，避免进展为严重脑部病变及导致视功能残疾。

参考文献：略