刘渡舟讲伤寒28：各论25-（87、88、89、90、91、92、93）条 / 四六文摘

田氏健康

温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方用药的依据，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！

刘渡舟讲伤寒

王庆国李宇航陈萌整理

田中明校排

前言

《伤寒杂病论》的问世，确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范，为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值，被历代医家奉为“医门之圭臬，医家之圣书”。对于《伤寒论》的研究，自其成书不久即已开始。宋代以后，研究《伤寒论》者日众。新中国成立后，由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产，使《伤寒论》的研究步入了一个崭新的阶段，涌现了一批《伤寒论》研究专家和教育家，刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。

在《伤寒论》的教学过程中，刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去，不仅使讲解更为生动，也加深了学生的认识。值得庆幸的是，刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授《伤寒论》时为我们留下了录音资料。该录音资料的部分内容在上个世纪80年代初曾被整理成《伤寒论诠解》出版，在中医界影响很大。令人遗憾的是，《伤寒论诠解》将录音资料的一些口语化论述更正为书面语言，在生动性上就打了折扣。在本次整理中，我们力求保持录音资料的原貌和完整，希望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大，使更多的人从中受益。

刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的《注解伤寒论》为蓝本，除对《辨脉法》《平脉法》《辨不可发汗病脉证并治法》等内容作了删节外，其主要部分均予保留，并按原文排列顺序编排序号后，逐条加以解释。讲解中并没有将层次细分为提要、词解、病机分析、方药分析及病案举例等，仅将有关内容依先后顺序分段排列。

本书的整理工作是由刘渡舟教授的弟子王庆国、李宇航，以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同完成的。由于整理者水平有限，加之刘渡舟教授方言较重，并有当时的一些习惯说法，因此整理中难免有错漏之处，敬请广大读者批评指正。

整理说明

1、本书《伤寒论》原文部分，以金人成无己《注解伤寒论》（人民卫生出版社1963年横排版，以下简称“原书”）为准，从卷二“辨太阳病脉证并治法第五”至“辨阴阳易差后劳复病脉证并治法第十四”，凡10篇。原文条文未排序号，此次为便于读者学习，按原文顺序加以编号，共计414条，113方（佚1方）。本书删去原书卷号和篇序，除“辨太阳病脉证并治法”分上中下三篇外，其他均依原书单独成篇。原书卷十所载二十五方分别附入上述诸篇有关原文之下。原书未录桂枝附子去桂加白术汤方，本书依赵开美复刻本补入。

2、本书为横排，故将原文中和刘教授讲课时涉及原文之“右×味”，均改为“上×味”。原书中出现的一些异体字、通假字、古体字，如藏与脏、杏人与杏仁、栝楼与栝蒌、蚘与蛔，均改为现代中医学的书写方式，以便于读者阅读与学习。

3、讲课录音中出现的包含“证”字的主证、兼证、证、证候等概念，按照现在的规范的中医名词术语，很多情况下应改为“症”，但当时中医界就是如此使用这些名词的，加之《伤寒论》无“症”字而统用“证”字，故仍保持原貌。

4、本书的解析部分包括提要、词解、病机分析、临床意义、方药分析、临床应用、注家见解、上下条文的联系、前后方证的鉴别比较和医案举例等内容，均依内容分段排列，不再另标题目。

5、刘渡舟教授的讲解中有部分用语不够准确，如将《金匮玉函要略方》说成《金匮要略方论》。为避免误导读者，这次整理工作中依据相关文献径予改正，不再另作说明。

6、本书保持刘渡舟教授的讲课录音原貌，不再增加原文校勘等内容。

伤寒卒病论集

绪论

各论

辨太阳病脉证并治法上

辨太阳病脉证并治法中

辨太阳病脉证并治法下

辨阳明病脉证并治法

辨少阳病脉证并治法

辨太阴病脉证并治法

辨少阴病脉证并治法

辨厥阴病脉证并治法

辨霍乱病脉证并治法

辨阴阳易差后劳复病脉证并治法

各论

辨太阳病脉证并治法中

咽喉干燥者，不可发汗。（87）

淋家不可发汗，发汗必便血。（88）

疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痓。（89）

衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。（90）

亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（91）

汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。（92）

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。（93）

从第87条到第93条是不可发汗的示例。

太阳病的治疗是以汗法为主的。关于发汗的法则，我们在前面已经介绍过了。这七条分别是“咽淋疮衄血汗寒”，重点论述虚人即使有邪气存在，也不可发汗的情况。

“咽喉干燥者，不可发汗”，这一条的体例和其他六条不一样，没有描述发汗后的坏证，故可能有阙文。咽喉是人身上的要地，喉通于肺，咽通于胃。中医学认为，“头为诸阳之会”，而咽喉则是“诸阴之所集也”，足少阴之脉更是贯于喉的。因为咽喉发声音，进饮食，通呼吸，所以必须有足量的阴液来充养它。咽喉之处出现干燥，说明不是一般的阴虚问题，而是少阴之阴、太阴之津液不足。即使有伤寒表证同时存在，也“不可发汗”，因为汗“生于阴”，发汗就会伤阴助阳，出现不良后果。

“淋家不可发汗，发汗必便血”，“淋”是小便不利，有时小便还疼痛。病的时间比较长的人，叫做淋家。淋病一般都是膀胱有热，肾阴被伤所致。肾与膀胱相表里，膀胱之热要解，必然要影响所合的脏，就要伤少阴之阴。膀胱腑有热，少阴脏阴虚，因此不可发汗。强发少阴阴虚之汗就会动血，出现“必便血”。

“疮家，虽身疼痛不可发汗，发汗则痓”，“痓”，赵本作“痉”，是指经脉拘急，角弓反张。“疮家”，指久患疮疡，长期流脓流血之人。“虽身疼痛”，有的注家认为是由于长期流脓流血损伤营卫，不能充养肢体所致，有的注家认为是由于疮家又患了伤寒，寒邪束表所致。不管是哪种情况，如果误发虚人之汗，就会发生痉病。实际上，痉既属于外感，也属于内伤杂病。即使疮家不发汗，也有出现痉证的可能。因此，要是再误发其汗，就会促使痉病的出现。《医宗金鉴》在“杂病心法要诀”中说“痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮狗咬破风伤。”其中，“过汗后”就是发汗以后；“溃疮”，就是疮家。

“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xiàn）”，“眴”，也有念huàn或xuàn，三个音都可以。还有的版本作“直视不能瞬（shùn）”。“眴”，目摇也。“不能眴”，就是眼睛转动不灵。这一条有争论，除了原文的断句外，还有这样的断句：“衄家不可发汗，汗出必额上陷脉急紧”。解释也不同。“额上陷”，有的注家认为是额上陷脉，急紧是在边上；“脉急紧”，有的注家认为是寸关尺的脉急紧。我对这两种解释是不同意的，认可“额上陷，脉急紧”。“衄家”，久患鼻衄的人。鼻衄属于阳络出血，大便下血属于阴络出血。阳经有热就会出现鼻衄，出血就会伤阴耗血，反复发作就会形成阴虚内热之证。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发阴虚之汗，就会伤阴助热。阴血受伤，额上的肌肉就会塌陷，头额的血脉就会急紧。诸脉皆系于目，而脉急紧，就会两目直枧，眼球转动不灵。阳盛阴虚，阴不涵阳，就会失眠。

“亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振”，“亡”，作失字讲，不是灭亡之意。凡是反复出现失血的人，就叫亡血家。反复失血，必然血虚。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发亡血家之汗，不但伤其阴血，也会伤其阳气，出现浑身冷，甚至寒战。

“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸”，“汗家”，就是经常出汗的病人。久汗必虚，即使有伤寒表证，也不可发汗。汗为心之液，心主血，也即汗为血之液。强发汗家之汗，心液必然受损，心虚则神虚，就不能任物，出现精神恍恍惚惚，不能自主。“恍惚”，不明之貌，就是似明非明，似暗非暗之状。心和小肠相表里，心阴虚导致小肠阴虚生热，就会出现“小便已，阴疼”。针对这种情况，应该用禹余粮丸治疗。不过，这个方子已缺。蔡正言在《甦生的镜》中补出了这个方子的组成，可供参考，就是禹余粮、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、人参共研为末，粳米为丸，朱砂为衣，丸如绿豆大，每次服一二钱。

“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”，“病人有寒”，就是脏腑有寒，是概括之词。“复发汗”，“复”作“反”讲，如果还发汗，脏寒就更甚了。脏腑虚寒，胃气上逆，就会呕吐。如果肠中有蛔虫，甚至会把蛔虫吐出来。根据临床经验，吐蛔不止者预后不良。如果吐蛔而不能食者，就有胃败的危险。还有一种说法，如果吐死蛔也预后不好。

概括以上七条的内容，就是正虚者不可发汗。关于伤寒夹虚证，我们前面讲过的“尺中脉微”以及“尺中迟者不可发汗。何以知之然？以营气不足，血少故也”，是从脉象说的，这七条是从证说的，要前后连接起来理解。对于这些病证，并非绝对不可发汗，张景岳有补阳发汗之法，《千金方》有滋阴发汗之法，还有补气养血发汗之法。

以上七条提示我们不能只看到邪气，忘掉了正气，必须贯彻保胃气、存津液的思想。后汉时期的医疗条件有限，为了避免出错，就必须有一套防患于未然的方法。另外，还有人认为以上七条是麻黄汤的禁忌证。

未完待续

刘渡舟讲伤寒06：各论3-（4）（5）（6）条

刘渡舟讲伤寒06：各论3-（7）（8）（9）条

刘渡舟讲伤寒07：各论4-（10）（11）（12）条

刘渡舟讲伤寒08：各论5-（13）条桂枝汤