何庆勇运用甘姜苓术汤经验介绍

郭建波1，2，钟小雪1，2，何庆勇1

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029

［关键词］甘姜苓术汤；经方；方证辨证；相对剂量；经验介绍；何庆勇

甘姜苓术汤出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》，在《备急千金要方·肾脏脉论第一》中又称肾着汤，主要用于治疗寒湿下侵之肾着病，具有温阳散寒祛湿的功效。何庆勇是中国中医科学院广安门医院心血管科副主任医师，多年来研究仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经。何老师运用甘姜苓术汤治疗腰椎间盘突出症、腰肌劳损、坐骨神经痛及风湿性纤维肌痛等疾病，疗效显著。现就其运用甘姜苓术汤的临床经验总结如下。

1 甘姜苓术汤

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中记载：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”张仲景认为其人腰部湿邪与寒气侵袭，寒湿夹杂时久，阳气痹着而不行，故腰以下冷痛、腹重如带五千钱；病位于下焦，肾本脏未受邪，故反不渴、小便自利。古代圣贤对甘姜苓术汤的病位多有争议，如清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中说：“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，盖所谓清湿袭虚，病起于下者也，然其病不在肾之中藏而在肾之外府”，他认为此类患者因劳累出汗后，湿冷的衣服贴于肌表。长此以往，表虚而易受邪，寒湿乘虚则侵犯下焦，因其感受湿邪多在腰部肌表，故认为其病位于肾之外府(腰)而不在肾本脏之中。同为清代医家的周扬俊则在《金匮玉函经二注·卷十一》中指出“肾为水脏，而真阳伏焉，肾着之病，肾气本衰，故水火俱虚，而后湿气得以著之”。可知其认为肾中水火为肾阴与肾阳，阴阳衰弱而不足，水火两虚，寒湿邪气侵袭机体下焦，则得以停著于肾脏之中，故其指出肾着病的病位在肾之本脏。何老师认为肾着为身劳汗出后感寒湿，阻遏阳气，故腰以下冷痛；寒湿蕴于下焦，上焦不热，故反不渴；小便自利，可知未病及肾之阴阳；水湿不化，脾之运化有所失调，但不影响其运化食物，故饮食如常，病位亦不在此，所以真正病位可能位于经络或肌肤，不在肾及其他各脏，亦不在肾之外府(腰)。对于甘姜苓术汤，何老师认为其中干姜为君药温中散寒，茯苓、苍术同为臣药健脾化湿，甘草为使药调和诸药，全方共奏温阳散寒祛湿之功效。

2 用药经验

2.1 方证辨证 方证辨证是在遵循“有是证，用是方”的原则下，将方药配伍与疾病症状、体征密切关联与统一。笔者跟随何老师学习，深刻体会到方证辨证的重要性。对于甘姜苓术汤的方证，各医家亦有不同的见解。日本汉方学家矢数道明认为甘姜苓术汤的方证是：腰腿冷重感，冷痛，身体倦怠感，不渴，无苔，脉沉细而微[1]。经方大家黄煌认为其方证是：腰以下有冷感，重压感，酸痛感，全身倦怠感，浮肿或平素好发浮肿，腹泻或便溏，舌质淡或淡红，苔多白腻，或白滑，或根部厚腻[2]。何老师在精研经典及多年临床经验的基础上，认为甘姜苓术汤的方证是：腰重而冷痛，尿频，尿失禁，女子带下多，男子阴部潮湿，舌质淡，苔白，脉沉迟，其主要方证是：腰重而冷痛，尿频，尿失禁。凡符合此方证者，无论西医诊断是腰椎间盘突出症、腰肌劳损、坐骨神经痛，还是风湿性纤维肌痛，均可用之。

2.2 遵循经方剂量 临床使用经方遵循其剂量是至关重要的，经方药物剂量改变会影响整个方剂的配伍功效。如《伤寒论》中桂枝汤与桂枝加芍药汤，两方的药物组成均为桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，但桂枝汤中芍药为三两，桂枝加芍药汤中芍药为六两，从而导致两方功效主治有所差异。前方以解肌发表、调和营卫为功效，主治风寒表虚证；而后方以解表和里为功效，主治邪陷太阳兼见腹满时痛者。由此可见遵循经方剂量的重要性。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中甘姜苓术汤用量为甘草二两，干姜四两，茯苓四两，白术二两。何老师认为按照经方的相对剂量，应遵循甘草∶干姜∶茯苓∶白术为1∶2∶2∶1的比例，这是临床运用甘姜苓术汤取效的关键。何老师临床运用甘姜苓术汤的常用剂量为炙甘草9～18 g，干姜18～36 g，茯苓18～36 g，苍术9～18 g，常取得较好疗效。

2.3 “术”用苍术效更佳 关于甘姜苓术汤中的“术”，林亿在校注《备急千金要方》中提到：“又如白术一物，古书惟只言术，近代医家咸以术为苍术，今则加以白字，庶乎临用无惑矣”。可知甘姜苓术汤中“白术”一词的由来，而何老师认为“术”理解为“苍术”更合适。“术”在《神农本草经》中被称为上品，祛湿之效显著，以生长于茅山地区为佳，故又名茅苍术。《金匮要略》成书于《神农本草经》之后，所以甘姜苓术汤的“术”更可能为苍术。据一代伤寒大家刘绍武考证，甘姜苓术汤中的“术”当为苍术，因为苍术生长在安徽黄山居多，而白术生长在浙江一带，张仲景居住于南阳，其与安徽黄山更接近，故“术”理解为苍术更合理[3]。何老师的临床实践证明在甘姜苓术汤里使用苍术疗效更佳，用于治疗寒湿下侵之肾着病，效用甚至可强于白术3倍之多。

2016年两会期间，“工匠精神” 在政府报告中被正式提出，凸显了国家现阶段对“工匠精神”及相应的人才培养、贮备的切实需求。几年来，职业教育获得大力发展，培育具有“工匠精神”的高级技术技能型人才，现代学徒制试点第一批已有部分进入验收阶段。

2.4 中病即止与注意效用 甘姜苓术汤在临床运用中遵循经方剂量的同时，仍需注意其中药物用量与效用。何老师认为，干姜、苍术用于甘姜苓术汤中效佳，但干姜辛热燥烈，苍术亦有辛散之力，二者用量过大则易耗散津液。故应注意甘姜苓术汤中药物的用量大小，中病即止。另苍术有燥湿健脾之功效，然在甘姜苓术汤中多是用其燥湿之力而非健脾之功。在临床实践中，何老师认为针对此类寒湿下侵之肾着病，运用甘姜苓术汤是散其下焦之寒、化其下焦之湿，若欲用甘姜苓术汤为达健脾之功，用法效用则有所偏移。

3 病案举例

邢某，男，64岁，2016年3月21日初诊。主诉：腰酸、腰沉、腰冷反复发作6年，加重半个月。现病史：患者6年前出现腰酸、腰冷、腰沉，起身、平卧床上均有腰酸沉痛的感觉。近半个月腰冷痛加重，起身疼痛难忍。患者颇为苦恼，遂就诊于中国中医科学院广安门医院心血管科。现症见腰酸、腰沉、腰冷，自觉腰部顺着骨头、肌肉酸沉痛，起身、平卧床上均有腰酸沉痛的感觉，起身困难，必须缓慢起床直立，汗多，纳眠少，食后略腹胀，全身偏怕冷，双踝关节以下怕冷，大便成形，每天1次，小便淋漓不尽，夜尿1～2次。舌淡暗、苔薄黄，根部微腻，脉弦细。诊断：腰痛，寒湿下侵之肾着病。治以甘姜苓术汤，处方：干姜、茯苓各36 g，苍术、炙甘草各18 g。7剂，每天1剂，水煎服，分2次早晚温服。

2016年3月28日二诊：患者诉服汤药后，腰酸痛好转大半，原先腰酸痛，顺着骨头肌肉酸沉痛，起身、平卧均有疼痛感觉，必须缓慢起身直立，现在仅起身时有轻微疼痛感，双踝关节以下怕冷症状亦见改善，小便淋漓不尽基本已愈，出汗好转。继续治疗2周，腰酸、腰沉、腰冷均告愈。

在作品《传承》中运用中国画小写意技法，描绘广西黑衣壮族妇女在织壮锦，并传授三位黑衣壮少女织锦技艺，体现广西非遗文化传承后继有人。画面构图完整，人物形象各异，黑白灰关系处理基本得当，国画水墨语言表现到位，不失为一幅佳作。

按：本患者为老年男性，久受北方风寒湿气侵袭，其舌淡暗、苔薄黄，根部微腻，体有寒湿。下焦寒湿夹杂，阳气痹阻不行，故自觉腰部酸沉冷痛，起身困难。患者汗多，眠少，全身偏怕冷，双踝关节以下怕冷，素体本虚，正气不足。纳差，食后略腹胀，大便成形，可知其脾之运化有所失调，水湿不化却不影响食物运化，小便淋漓不尽，故病位不在脾肾及肾之外府。此符合甘姜苓术汤的方证，故用甘姜苓术汤，干姜疏散寒气，茯苓利水渗湿，苍术温热燥湿，甘草调和诸药，则得以温阳散寒祛湿。服药后寒湿得以除，不适症状均显著好转，患者满意。

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［参考文献］

[1]矢数道明．临床应用汉方处方解说[M]．北京：学苑出版社，2008：470．

[2]黄煌．经方100首[M]．2版．南京：江苏科学技术出版社，2013：112．

[3]苏庆民，李浩．三部六病医学讲稿[M]．北京：科学技术文献出版社，2009：113．

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）