『8分钟创伤』肩盂骨折：切开复位内固定和关节镜辅助下内固定
肩盂骨折需要根据患者损伤情况，患者的健康状况和功能需求进行个体化的治疗，今天就从手术指征、检查与影像、外科解剖和手术技巧等方面来详解了解一下肩盂骨折的诊疗方案。
一般指征
开放骨折
需要探查的血管神经损伤
有症状的假关节形成
特殊指征：主要涉及关节盂损伤的程度
关节盂窝骨折(盂肱关节关节内骨折)
关节面骨折形成4mm或更高的台阶
关节面的间隙超过10mm(有骨不连的风险)
超过关节窝前缘1/4的骨折和超过关节盂后缘1/3的骨折
造成肩关节持续性脱位和半脱位的骨折
关节盂颈部的骨折(关节外骨折)
骨折移位超过2cm
骨折造成明显的成角：轴位和冠状位成大于20°~40°或盂极角(GPA)小于20°(正常值,30°~45°)。
GPA角正位X线片上测量，定义为：关节盂最上面一点和最下面一点的连线与肩胛体的最上面一点和最下方一点连线的夹角(肩胛骨的外侧缘)。
▲ GPA角测量示意图
相对指征
伴随移位的锁骨骨折（>2cm）包括短缩和严重粉碎性骨折
伴随肩锁韧带、喙肩韧带或喙锁韧带损伤
伴随肩关节上方悬吊复合体损伤
体格检查
目标：明确或排除伴随损伤
同时需要做的评估：
神经方面损伤：头颅、脊柱/脊神经、臂丛
血管方面损伤：①脉搏和血液灌注的望诊和触诊；②双侧血压对比(特别是出现第一肋骨骨折)，如果不正常考虑血管造影和CT血管成像
开放骨折伴或不伴同侧肩胛骨骨折：决定治疗时机
其他系统损伤：原发性和继发性疾病的调查
X线平片检查
X线胸片：①评估胸部创伤非常重要；②是肩胛骨骨折和肩胸关节脱位的初步检查；③对肩胛骨骨折不能提供充分的术前评估。
颈椎影像检查：X线或CT检查
肩部创伤系列：①前后位X线片(X线束与肩胛体垂直与关节盂成切线)、侧位片、轴位片；②如果因为临床上患者肩关节不能外展，不能获得标准轴位片可考虑“穿肩胛位”( bumped-up view)。
▲ “穿肩胛位”
评估肩胛骨-关节盂骨折情况并诊断有无肩胛带骨的合并损伤包括：锁骨、肱骨近端、肩锁关节、盂肱关节、胸锁关节、肩胛胸骨关节、肩胛悬吊带复合体的损伤。
明确是关节盂窝骨折还是关节盂前缘、后缘的骨折非常重要：
关节盂前、后缘骨折(Ⅰ型；见手术解剖)比骨性 Bankart“损伤稍大”，其机制为：肱骨头前脱位造成盂肱关节失去匹配性，肱骨头产生对关节盂窝前或后方边缘一个偏心力造成。
▲ 病例1：一位经过保守治疗63岁女会计师关节盂前缘骨折，但盂肱关节仍处于向心位置
▲ 病例2：一位36岁的中年女性在滑板运动受伤，肩关节脱位并自动复位后发现，关节盂缘骨折并盂肱关节力线异常。
同关节盂骨折Ⅰ型相比，外侧的一个向心力导致了真正的关节盂窝骨折(Ⅱ-Ⅵ型：见外科解剖)，大多数的关节盂横行骨折患者其他的骨折线主要是决定于当时负重的方向。
▲ 病例3：一位31岁需要经常做肩关节过头活动的工作者在山地自行车运动后肩胛骨的关节外骨折。曾经因为肩锁关节损伤而施行了远端锁骨切除。
▲ 病例4：一位39岁男性从自行车摔下后造成的肩胛骨粉碎性移位的关节内骨折(关节盂窝骨折Ⅵ型)
▲ 病例5：一位36岁的铁人三项运动员在公路自行车赛受伤造成的移位的关节盂窝横行骨折(Ⅲ型)合并锁骨和第一肋骨骨折。该患者上肢血管神经完整，受损双上肢血压对称。
CT和MRI检查
二维CT重建可用于术前评估关节盂的骨折碎片及其移位情况。
▲ 因为滑板而受伤的关节盂前缘的二维CT图像（病例2）
▲关节盂损伤的二维CT图像（病例5）
轴位CT图像及三维重建对于评估骨折和制定术前计划最为有用。同时可以对胸部创伤进行CT检查(节约时间，资源利用最大化，减少射线暴露)。
▲ 关节盂前缘骨折的CT图像（病例1）
▲ 较大关节盂前缘骨折的CT图像（病例2）
▲ 患者在山地自行车运动中造成的关节盂颈部的三维CT图像（病例3）
▲ 关节盂Ⅵ型骨折的三维CT图像（病例4）
MRI图像对肩袖损伤和韧带损伤具有一定的价值，但是对于急性外伤并不具有实际价值。
骨性解剖
因为肩胛骨骨性结构较薄，内固定的使用受到一定限制。
适合使用内固定的部位是盂结节、喙突结节、肩峰/肩胛骨体部、肩胛骨体部的外侧缘。
▲ 适合使用内固定的部位
软组织解剖
肩被肌肉覆盖，周围有血管神经结构。在切开时血管、神经结构必须被保护。
关节盂骨折的分类（术前计划重点）
关节盂窝骨折(关节内骨折)
ⅠA型--关节盂前缘骨折；ⅠB型-关节盂后缘骨折。
Ⅱ型--骨折：经过关节盂窝骨折线延续到肩胛骨外侧缘。
Ⅲ型--骨折：经过关节盂窝的骨折线延续到肩胛骨上缘。
Ⅳ型--骨折：经过关节盂窝的骨折线延续到肩胛骨内侧缘。
VA型--Ⅱ型和Ⅳ型的复合型；VB型--Ⅲ型和Ⅳ型的复合型；VC型--Ⅱ型，Ⅲ型，和Ⅳ型的复合型。
Ⅵ型--粉碎性骨折。
▲ 关节盂窝骨折分型
关节盂颈部骨折(关节外骨折)
典型的移位表现是轴位和冠状面上在中线位置成角。
切开复位内固定的指征是在Ada和Miller(1991)的建议以及关节盂骨折Goss分类(1994)(移位和成角)的基础上。
▲ 关节盂骨折Goss分类：Ⅰ型-包括所有移位不明显骨折；Ⅱ型-包括所有移位骨折(移位≥1cm；成角≥40°）
肩胛骨外侧缘相对关节盂的移位可以造成关节盂明显的内侧移位。
体位
后侧入路：①俯卧位或侧卧位将术侧暴露；②更多医生在创伤病人手术时使用侧卧位。
A：侧卧位，手术入路计划采用后侧入路，使用了沙包垫在需要使用的地方，并用Mayo支架支撑术侧肘关节
B：手术时患者体位和手术者位置的示意图
前侧入路采用沙滩椅位。
关节镜下手术：沙滩椅位或侧卧位，侧卧位时术侧需牵引，并轻度外展和屈曲。
入路/显露
入路的选择取决于骨折的类型
ⅠA型骨折可以采用前方入路和关节镜下手术操作。
其他类型的关节盂窝骨折和关节盂颈骨折更多地采用后侧入路。
对于关节盂窝的横行骨折若需要螺钉固定，可在关节盂上方作一辅助入路。
单独的Ⅲ型关节盂骨折可以经皮间接复位，然后经皮从上向下使用螺钉固定。
后侧入路
关节盂骨折的两种后方入路
Judet提出的延长入路（推荐）
①皮肤入路从肩峰的后外侧角延伸，沿着肩胛冈直到肩胛冈的后内角，然后沿着肩胛骨内缘切口弧形向下。
▲示意图
②然后翻起整个皮瓣，可以暴露后侧的三角肌和冈下肌。
▲ 示意图
③打开三角肌和冈下肌间隙，将三角肌后部从肩胛冈掀起。
④冈下肌和小圆肌肌间隔比较安全(分别由肩胛上神经和腋神经支配），其可暴露肩胛骨的外侧缘和关节盂的下方，并且可很方便地将冈下肌延伸切口。
▲ 示意图
⑤冈下肌和小圆肌肌腹起源于肩胛骨内侧缘和冈下窝。
▲示意图
⑥冈下肌向上和向外牵拉时必须小心，保持组织为湿润状态并避免对来自肩胛冈关节盂切迹的神经血管束的牵拉。冈上肌向上翻起也应小心。
▲示意图
⑦后方关节囊的切开可以直视下观察关节面的复位。
有限后方入路
为了避免Judet入路将冈下肌向上翻起，van Noort等提出了新的入路：切口起自肩胛冈内侧2/3向外侧延伸，在肩峰后角内侧2cm处弧型向尾端延伸10cm。通过肩关节外展90°，三角肌的下方边界可以抬起，这样可以很容易牵引暴露。
肩胛冈内侧松解可能需要一个小切口的帮助。
冈下肌和小圆肌各自由肩胛上神经和腋神经支配，通过他们之间的间隙可以暴露肩胛骨的外侧缘和关节盂的下方。
从后方将关节囊垂直切开，可以直视观察盂肱关节。
插入一个牵开器将肱骨头向前牵引。
▲ 示意图
前方入路
标准前方入路为三角肌胸大肌肌间沟入路。
传统的Bankart损伤开放手术修复需要施行肩胛下肌肌腱切断术，但要注意保护肩胛下肌肌腱下方通过的血管。
经长轴或H-型关节囊切开可以获得一个很好的视野，以便于行复位和固定。
上方入路
上方入路主要用于通过前方入路或后方入路间接经皮操作后需要切开复位的情况。
因为这些关节盂骨折经常伴发锁骨或肩锁关节损伤，所以选择上方入路可以同时施行锁骨骨折切开复位内固定。
关节镜辅助下关节盂骨折固定
标准的后方关节镜入路和两个前方工作通道，后方工作通道在肩峰前外侧缘内侧2cm，下方1cm。
前方工作通道紧靠喙突外侧。
切开复位内固定
首先明确骨折线，清除血肿或游离碎片，并注意保护附着的软组织。
首先复位关节面，直视下或在透视下运用克氏针临时固定。
▲ 借助喙突运用撬拨技术经皮固定关节盂（病例5）
明确带有较大骨折块的关节盂关节面骨折需要使用内固定，最常用的固定方式是拉力螺钉。
大多数固定采用的都是经后侧入路由后向前固定，而关节镜辅助下固定和经前路固定采用的固定方式为从前向后固定。
因为大多数骨折都有横行的碎片，所以采用经上方入路(也可采用经皮的方式)由上向下拉力螺钉固定是个不错的选择，具体位置在锁骨的外侧缘。
▲ 经上方入路采用拉力螺钉固定（病例5）
植入物开始方向为由锁骨后方向外侧置入，然后从上向下穿过冈上肌肌腹或冈上肌肌腹和肌腱结合部固定关节盂窝的横行骨折。
当内固定置入后，应该能使骨折碎片稳定在肩胛冈和肩胛体。
当内固定置入后应用C形臂确认骨折复位和内置物位置。
▲ 关节盂颈部骨折的术后X线（病例3）
▲ 关节盂Ⅵ型骨折的术后X线（病例4）
▲ 术后X线证实骨折已经复位，并且内置物未对关节活动产生影响（病例5）
切口缝合
后方入路：在内固定置入完成后，使用可吸收线修复冈下肌的内侧缘，并将小圆肌缝合至肩胛骨内侧缘和将后侧的三角肌缝合至肩胛冈。
前方入路需要将关节囊和筋膜各层逐层缝合。
关节镜辅助下关节盂骨折固定
主要用于关节盂ⅠA型骨折。
建立关节镜通道。
在关节充分灌注后，行诊断性关节镜探查。
通过前方的工作鞘管使用探钩清除积血和骨折碎片。
复位骨折并用克氏针临时固定。
可以通过直视下或使用透视确认骨折复位。
有效的骨折固定手段：
在使用临时固定后，通过导针经皮使用螺钉固定。
▲ 经皮螺钉固定（病例2）
也可以使用或联用非可吸收线穿过盂唇和关节囊将骨折碎片缝合固定至关节盂。使用从前向后的缝合技术，线结打在冈下肌上面。
最后的复位效果通过关节镜和通视影像了解和评价。
▲ 术后复位（病例2）
患侧上肢术后可用一个吊带悬吊，直到疼痛减轻可以允许三阶段的康复训练。
阶段1
如果实现了完全复位和牢固固定，术后可先行简单的屈伸功能锻炼4周，包括钟摆型运动锻炼和被动功能锻炼。目标是达到90°的前屈上举和30°的外旋，内旋目标则是达到：患者的拇指可到胸腰段脊柱。
术后2周对病人进行肩关节的早期临床功能和放射学检查(肩关节前后位、侧位和轴位X线)用以评估内固定的稳定性，盂肱关节的复位和匹配性。
▲ 术后X线证实骨折已经复位，并且内置物未对关节活动产生影响（病例5）
阶段2
阶段2指的是术后4周至术后10~12周。
如果临床上和放射学上都已经确认内固定的稳定性，即可行主动功能锻炼以及主动的内、外旋锻炼。
阶段3
术后10~12周再次对患者评估，如果骨折已经愈合，则可行对抗性功能锻炼。
注意：如果骨折粉碎严重，或不能达到坚固内固定，则阶段1功能锻炼可延长到术后6周，并仔细行放射学评价发现有无内固定失败情况出现。如果内固定稳定，则根据临床评估和放射学评估决定何时行主动功能锻炼和对抗性训练。
术后康复的目标是达到最大的运动功能幅度和恢复最大的力量，完成这些目标的康复期一般为16~24周。术后6个月内禁止做重体力劳动和禁忌性体育运动。