50年顽固性失眠伴胸痹心痛验案
作者/颜学桔
周某某，女，70岁。2020年3月30日初诊。
体貌特征：较高偏瘦。
主诉：失眠50余年，反复发作胸背及左腋下疼痛伴气促2周。
现病史：患者18岁时因政治运动中受打击开始出现失眠，几十年来每天需服阿普唑仑片1～2片。2周前出现胸背痛甚，左腋下痛，气促，检查提示主动脉瓣等两个心脏瓣膜关闭不全。睡中流涎、潮热。胃下垂病史多年。甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇高，高密度脂蛋白胆固醇低（具体不详）。舌胖大紫暗，苔薄白，左脉细涩，关尺有团聚感。右脉弱。
西医诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛；（2）心脏瓣膜病；（3）高脂血症；（4）睡眠障碍；（5）脏器下垂（胃）
中医诊断：胸痹、不寐（胸阳不振，心血瘀阻，心肝血虚）
治法：温阳通痹，化痰祛瘀，养血宁心。
选方：桂枝茯苓丸加味
处方：肉桂6g 茯苓15g 赤芍12g 丹皮12g 桃仁10g 郁金10g 合欢皮10g 黄芪15g。 28剂。水煎服，日1剂，早晚餐前服200毫升。
二诊（2021.4.27）：胸闷痛明显减轻，失眠、潮热好转。仍气促，说话气短，流涎，舌胖大，质淡红略紫暗，苔薄白润，左脉细，关尺有团聚感，右脉弱。
瘀象已减，转治痰湿，兼顾瘀与气虚。
选方：五苓散加减
处方：肉桂6g 茯苓15g 猪苓15g 炒白术15g 盐车前子15g 清半夏9g 黄芪12g 三七6g。14剂，煎服法同前。
三诊（2021.5.11）：胸闷痛进一步减轻，已可外出活动，睡眠转佳，气促显减，流涎好转。食欲一般，舌淡暗，苔薄白，左脉细，较前稍有力，左关细弦（气郁的弦），左寸关仍有团聚感，但较前柔软，右脉弱。仍从痰湿论治，兼顾肺脾气虚、血瘀、肝郁、食滞。
选方：五苓散加减。
处方：肉桂6g 茯苓15g 猪苓15g 炒白术15g 泽泻15g 黄芪12g 三七6g 郁金12g 白芍 10g。28剂，煎服法同前。
四诊（2021.6.7）：近2个月每2-3天才服1粒阿普唑仑片，睡眠明显好转，有深睡眠了，自述50年来终于能再次进入梦乡。在操场走6～7圈才会出现轻微胸痛，情绪激动偶诱发心前区隐痛，但1个月内不会超过3次。气促明显减轻，已可打球。流涎、潮热亦明显好转。纳好，二便正常。近日复查，除甘油三酯轻度异常外，余两项已正常。左脉细，生长之气尚可，寸关有柔软鼓包感。右脉弱。
守上诊方。28剂，煎服法同前。
按：患者因新发胸背、左腋下痛甚伴气促前来就诊，检查发现心脏瓣膜病变等。据症状及检查结果，属中医“胸痹”范畴。胸痹多因血瘀、气滞、痰阻、寒凝、脏虚。失眠源于精神刺激，气郁是一个方面；同时，情志过度则伤脏[1]。《灵枢·本神》曰：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气。”胃下垂反映其脾胃气虚下陷。流涎在儿科名“滞颐”，病因或食伤或正虚，辨证不外湿热与脾胃虚寒，后者易迁延日久。潮热多伴汗出，汗出病因不外虚、热、湿。
故本例病史反映其存在中气下陷，肝郁气滞证，症状、舌脉方面，胸痹心痛，舌胖大紫暗，脉细弱，寸关有团聚感，结合相关检查提示有心血瘀阻、脾虚痰湿，气血不足。
二、选方用药
（一）汤剂
四次处方选桂枝茯苓丸1次，五苓散3次。桂枝茯苓丸为经典的活血化瘀方，五苓散为通阳利水方。桂枝茯苓丸肉桂温阳化气，茯苓治水，赤芍、丹皮、桃仁治血；五苓散用亦以肉桂温阳化气，茯苓、猪苓、白术、泽泻（老师以车前子代）治水。然用五苓散时，加三七、郁金活血化瘀以治血。加味有黄芪（4次）、三七（3次）、郁金（3次）、合欢皮（1次）、清半夏（1次） 白芍（ 1次）。4个处方均用黄芪，始终注意补肺脾之气。气行血行，又肺主通调水道，脾主运化水湿；三七活血化瘀；郁金、合欢皮均归心、肝、肺经，郁金行气化瘀，清心解郁，合欢皮解郁安神，活血消肿，故二者既解气郁，清心或者安神，又能活血化瘀；清半夏为燥湿化痰药；白芍归肝、脾经，平肝止痛，养血调经，故既能平其肝气，又能养其肝血。
由上可见，患者病史、舌脉等提示肺脾气虚、心阳不振、心肝血虚之本虚，肝郁气滞，心血瘀阻，痰湿痹阻之标实。张老师选方治其“瘀血、水湿与阳虚”，加味黄芪等从“血瘀、肺脾气虚、肝血虚、痰湿、肝郁、肝气偏亢”入手。
综上可知，张老师选方用药的特点是 — 方小药精，直指病机。但笔者对老师以脉诊识病机而定方药的认识尚属肤浅，不便多论。
临证法、方、药皆从理，理明为上。本例体型中等偏瘦，失眠、胸痹、血脂异常，一般考虑虚、郁、瘀、痰。老师所选五苓散为水气病方。若笔者来治，一般不会想到此方，而且是反复久用。广东有一经方中医善以此方散剂小量久服治疗偏肥胖的代谢综合征患者的痛风，缓解期用。笔者曾试用于几名这类患者，有一例3个月血尿酸由690umol/L下降到470umol/L。代谢综合征患者肥胖、高血糖、血脂异常、高尿酸等多种代谢紊乱集于一身，并非只有高尿酸一症；肥胖者血脂异常，瘦人亦可血脂异常。故从张老师将五苓散用于本例患者，体会到医者应有更开放的思维，对方剂的临床效用应进行更全面、更广泛的观察，而不是局限于某一点。
参考文献
[1]王琦主编,中医藏象学,人民卫生出版社,1997.12,第46页
[2]董昆山等编著,现代临床中药学,中国中医药出版社,1998.10,第393页
（作者：颜学桔，女，医学硕士，副研究员，湖南省中医药研究院文献所继承研究室副主任，第四批国家西医学习中医优才班学员。）
关于先秦脉诊的答疑：
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先秦中医脉法包括了元气神机脉法、内经、伤寒等脉法。
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Q4
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