针灸基本功：针灸如何取穴？如何“针下辨气”？
针灸如何取穴？
导读：人体有300多个经穴，如何根据脏腑经络辨证等原则选取最适宜的穴位便是针灸学中最重要的内容之一。正如古书有言：古之为医者，不在穴之妙用无穷，而在善用穴之妙用无穷也。今天为大家分享一篇有关针灸取穴准绳的文章，希望对大家能有所启发！
一. 脏腑经络辨证取穴法
中医的整体观念认为，人体是一个有机的整体，是以五脏为中心、经络为通路，联系六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸。因为脏腑学说是对人类复杂的生理、病理现象的高度概括，所以尽管全身病症多，但都可以按照脏腑经络辨证来归纳治疗。
如对一位内伤头痛的患者，则须用脏腑经络辨证来区别证型：头痛眩晕、胁肋胀满、口苦、舌红苔黄、脉弦有力，则辨为肝阳头痛，治当平肝潜阳。处方：太冲、太溪、风池、太阳、头维。头痛如刺，久病不愈，痛处固定不移，记忆力减退，舌暗有瘀斑，脉细或涩，治当活血化瘀。处方：阿是（放血）、大椎、天柱、合谷、三阴交。这就是脏腑经络辨证取穴法的运用。如对肩痛的患者，则需要按脏腑经络辨证法来分辨属于哪条经脉的病变。肩内侧疼痛，后伸背手受限，为手太阴肺经病变，治取鱼际、阴陵泉；如痛在肩峰下前侧，且上举困难，属手阳明大肠经，治取合谷、条口透承山；痛在肩峰下后侧肩髎穴处，则属于手少阳三焦经，取中渚、阳陵泉；痛在肩后或肩胛处，当上肢内收横越胸前方时疼痛加重者，属手太阳小肠经，治取后溪、飞扬。如舌痛一症，兼见心烦口渴、心尖红、小便短赤，用脏腑经络辨证为心火上炎，治当清心泻热，刺少府以泻心火。
下述三方面的病症也就是脏腑经络辨证取穴法的主要适应证：
①五脏六腑病症；
②经络循行线路上的病症；
③与脏腑病变相关联的组织器官的疾病。
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二. 定位取穴法
临床上大多数的病症，都有明确的发病部位和范围。凡发生在某一部位的病症，只要选用一组常用配穴，就可以治疗该部发生的多种病症。虽然在脏腑经络辨证取穴法中也包含有定位的内容，但本法的定位则主要是采用西医的解剖定位。因为有些疾病，运用传统的脏腑经络辨证取穴法难以取效或收效甚微，而西医对这类疾病却有比较精细的认识。如以病变部位为取穴基准、以解剖学知识作指导，则能取得良好的效果。
如肱骨外上髁炎一病，属中医之肘劳范畴，其痛点和压痛点在外上髁及其上下，其部位介于手阳明大肠经与手少阳三焦经之间，这就难以按经络辨证取穴来施治。虽然从经筋来讲属于手阳明之筋，但遵《内经·经筋》之“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”的方法则取效较缓。若按照西医解剖知识和病理学上对此病的新认识（粘连说），就可用小针刀或锋钩针剥离粘连，疼痛立止。
再如第三腰椎横突综合征，患者感觉腰痛，不能弯腰、久坐、久立，劳累后加重，休息后缓解。中医认为腰为肾之府，所以腰痛虽可分为寒湿、瘀血等，认为其本皆为肾虚，而临床上用补肾之法则很难收效。实际上，此病多见于青壮年，肾虚尚不属主要原因。西医认为其病理机制是腰背筋膜、骶棘肌和第三腰椎横突尖部慢性摩擦劳损或急性摩擦损伤出血、机化而发生粘连所致，用小针刀在横突尖部进行剥离和松解，使得此处骨肉粘连剥开、肌肉松解，往往就能收到立竿见影之效。
定位取穴法的适应证：
①四肢躯干上的经筋病，尤其是颈肩臂腰背腿疼痛为本法最宜。
②非十二经脉循行路线上的病变，如屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。
③与脏腑病关联不大的组织器官的疾病，如跟骨骨刺、脚扭伤等。
定位取穴法主要包括下面三个方面：
①病位取穴法，即局部取穴法，此法尤其适用于病位固定、局限，且和全身其他组织器官联系不大或无关的疾病，如项韧带炎、肱骨外上髁炎、学生肘等，多取阿是穴；
②与病位相对大体在同一水平面上的部位，如眼病取脑后的风池，胃脘痛取肝、胆、脾、胃俞。
③根据神经节段支配理论，如上肢病取臂丛神经点，三叉神经痛选取眶上、眶下、颌神经点。
三. 病穴取穴法
病穴是指有阳性反应的腧穴，是疾病在腧穴上的反映，是和疾病直接相连的部位。病变部位是病邪产生的中心，病邪沿着经络（病经）而至腧穴，形成病-经-穴的格式。病邪与正气并存于经络中，可通过针孔来达到排邪外出的目的。当邪气过盛排出不畅或来不及排泄时，则堆积在腧穴这个出口上，因而出现压痛及其他反应。针刺病穴可以开通穴孔，直泻病邪。所以运用病穴取穴法，可使针刺具有更强的针对性，尤其是对邪气较盛的疾病，取效更捷。疾病反映于腧穴，是有一定规律可循的，掌握了这些规律，就可以节省查穴时间，提高治疗效果。主要的病穴多在俞、募、郄、原、下合穴，本经、表里经、同名经等等。也有不少的病穴不在经穴或经脉上，这就是病理状态下的“经无常道”。而经筋病的病穴多在筋尽头，即肌肉的起止点及肌腱的附着点。
另外，病穴取穴法还有一个很重要的作用，就是可以验证辨证和取穴的正确与否。因为从病穴上，不仅可以确定病变的部位，而且可以从病穴反应物和触感的性质，来判断疾病的寒热虚实。一般来讲，触按凉感属寒证，热感属热证，疼痛隆起属实证，酸麻陷下属虚证。如治一胃脘痛的患者，疼痛数年，隐隐作痛，喜温喜按，舌淡苔白，口腔黏膜白斑，脉象沉迟，证属脾胃虚寒，按脏腑辨证取穴法，当取中脘、胃俞、足三里，而在查穴时却发现上述腧穴均无阳性反应，而在脾俞、肾俞、阴都、地机处有压痛，说明属于脾肾阳虚，当取脾、肾经穴治疗。还有的胃痛患者，在肝、胆、心俞上压痛明显，此为情志致病，肝气犯胃之证，治当疏肝理气。所以从此种意义上讲，病穴取穴法才是更符合辨证论治原旨的。
这三种取穴法，既可单独运用，也可联合使用。在治疗脏腑疾病时，这三种方法绝大多数是一致的。如痰浊阻肺之咳喘症，按脏腑经络辨证取穴法，当取肺俞、脾俞、中脘、膻中、丰隆、孔最；而按定位取穴法也是前取膻中、后刺肺俞、远取孔最；而用病穴取穴法时，也会发现上述穴位有压痛反应，那么三种取穴法就融为一法了。而更多的时候是这三种方法可以相互补充。如一位急性扁桃体炎的患者，症见咽喉红肿热痛、干痒而咳，伴高热恶寒、身痛乏力，查扁桃体Ⅱ°肿大，有脓点，咽喉部充血，辨证为外感风热型。治当疏风清热，取风门、合谷、天容；根据定位取穴加大椎、天柱；而用病穴取穴法时发现手三里、太溪有压痛，在询问患者尚有咽干夜甚，腰痛膝酸等症，知是素体肾阴不足，复感风热，所以治当疏风清热，兼用金水相生法，取大椎、天柱、天容、手三里、太溪、少商，这样就使取穴更适应复杂的病症了。
故临证如何精选穴位，是个值得研究的问题。
1． 肘膝关节以下，属于经脉的根部和本部，是“特定穴”比较集中的地方，特定穴的临床意义很大，奥妙无穷，针灸文献中不乏记载，兹不赘述。
2． 头面部属于经脉的结部和标部，是交会穴比较密集之处， 全身103个交会穴，位于头面部即有38个之多。这一特点提示了该部穴位主病范围的广泛性。有人说：头面部穴位能治它处病证者多矣。例如：水沟、素篌治厥脱；眉冲、攒竹治哕；晴明、天柱疗腰腿痛；风池、风府治卒中；迎香治蛔厥；下关疗跟痛；翳风起足痿；听宫除三痹；通天宣鼻窍；玉枕治目疾；神庭治癫狂；百会举陷气等等。验之临床，都有得心应手之妙。近些年来比较盛行的头针、耳针、眼针、鼻针、面针等疗法，在临床上所积累的新经验，也说明头面部经、穴在主病范围方面有着很大的潜力。
3．颈部是全身经脉通达头部的桥梁，此处的穴位也很重要。尤其是天突、人迎、扶突、天窗、天柱、大椎、天鼎等穴位，均能起奇疴大病。天突治噎隔、气厥、咳逆、暴喘；人迎治胸满气逆，中风偏枯；扶突治暴喑、气哽、瘦瘿、瘰疬。天窗治口噤、窍闭、耳疾、颊肿，天柱治肩背腰痛，头重脚轻；大根治病、癫、高热、诸节肿痛；天鼎治头项难顾、肩臂痛麻等等，临证都有确实疗效。
4．任、督两脉是躯干部经脉的纲维，总括一身阴阳，其中也有几个主要穴位，疗效各有千秋。长强治癫狂、痔疾；中枢治胃胀、脊强；至阳治膈塞皖痞；神道治惊悸、失眠；气海、水分治腹胀痛泄；巨阙、中脘治心胃之恙，关元、神阔，扶阳固脱甚效；膻中、鸠尾，理气宽胸最灵。
5． 奇穴是经穴的补充和发展，临床价值亦不可低估。例如：印堂治惊风；太阳治头痛；百劳治咳嗽；腰奇治癫痫，鹤顶治膝冷；十宣治厥、热；四缝治疳积等等，临证都很有效。此外，华佗夹脊穴察足太阳与督脉之气，治疗内脏疾病有独到之功。其主病范围，可参照同水平之背俞穴掌握，而其疗效及针刺的安全性，却又较背俞穴为优。
6． 以门、海、冲、关、池、泉、溪、谷命名的穴位，针感一般比较明显，疗效也较突出。
7． 医家各有玄机术，专病常靠专穴医。关于这方面的经验，历代针灸书籍，尤其是针灸歌赋中，载述十分丰富，值得深入研习。
8．临证点穴，虽有文献可考，但也不宜过分拘泥。揉按体察，指下有空软或突起之感，而患者自诉舒适或酸痛，此处是穴。于此下针，容易得气和行气；一旦气至病所，多能获效。
9．穴位配伍，应该本乎阴阳。下为阴，上为阳；右为阴，左为阳；腹为阴，背为阳；里为阴，表为阳。无论任何疾病，究其根源，不外阴阳失和；针灸治病，也总不离调和阴阳。因此，临证配穴，除要考虑经脉的本经循行、相关脉象、所主病候、标本根结、别络所属、经筋皮部，及经脉之间的表里联系、同名联系、交接联系、生克联系；气衔联系、奇正联系之外，充分注意到阴阳配伍的原则，对于提高临床疗效是很有帮助的。譬如临证拟取二穴，则最好按照一上一下，或一左一右，或一腹一背，或一表一里的原则去选取最恰当的穴位。这样可以充分发挥穴位局部、邻近、远端及全身的治疗作用，因而可以取得最好的临床疗效。
四、取穴必须准确
经穴，又称穴道、腧穴、气府、骨空、节会、气穴等。单从这些名称来看就知道穴有孔隙、空洞之意，历来医家对取穴都很重视。金元时代窦汉卿擅长针术，他在《标幽赋》上指出：“大抵取穴之法，必有分寸，先审自意，次观肉分，或伸屈而取之，或平直而安定。在阳部筋骨之侧，陷下为真，在阴分郄腘之间，动脉相应。取五穴用一穴而必端，取三经用一经而可正”。这种要求正确取穴的精神是可贵的。根据现代大量的资料证明，刺激穴位的作用明显，刺激非穴位大多无作用或作用较差。例如刺足三里胃肠蠕动可以即刻改善，刺非穴位则胃肠蠕动无明显变化或持续时间短暂。因此，一定要正确取穴，决不能马虎从事，随便乱针。
《灵枢·九针十二原》上说：“节之交，三百六十五会……所言节者，神气之所游行出入也，非筋骨皮肉也”。这说明前人很重视穴道，认为穴道是气血游行出入的重要地方。即以现代解剖生理学观点来看，许多穴位都在大血管、淋巴管、神经根、神经干、神经节、神经丛、神经束和神经分支之处，或在其经过交叉的地方。有的在筋肉或两筋之间、两骨之间、关节空隙的关键之所；有的下面则是重要脏器。可见穴位是从实践经验中得来的，与现代的解剖生理学暗暗符合，所以针刺到穴位上效果就好，否则就差。
我们在临床上取穴，常常以体表陷凹之处，两肌肉之间、肌腱之间，两骨缝之间，关节上下、前后、左右，或在动脉跳动之处，皮肤皱纹和五官九窍的周围，来找穴位。如《备急千金要方》上说：“肌肉纹理，节解缝会，宛陷之中”，“及以手按之，病者快然”。无特殊标志的就用骨度分寸法来测量，总以找准为原则。有特殊标志的就更好找了。如头顶、眉间、鼻尖、手心、脚心，腘窝、肚脐、手指、足趾，爪甲角等分肉之间、溪谷之会，都是寻觅穴位的地方。
尤其是“以手按之病者快然”，大多数穴位有此感觉。也可以专找压痛点、反应点，称为阿是穴，都可以作为穴道针刺。内脏有许多病往往在体表上会出现阿是穴，这些阿是穴，有的虽不在正经正穴上，但刺之也有效。这是由内部疾病反映到体表上的压痛点，也有人认为这说明穴道有“移动性”。不过这只是临床取穴的方法之一，完全靠压痛点、阿是穴，那就不免失于简化了。总之，用针治病，准确取穴，是不容忽视的。如果不讲穴位随便乱刺，不但影响疗效，而且容易发生事故，不可不慎。
如何“针下辨气”
当针刺入人体之后，由医者的触觉，辨别分析患者的机体对针刺后所产生的反应，从而根据各自不同的反应，给以或补或泻的刺激手法。
古人对此非常重视，描述也极为详尽。《素问·宝命全形篇》说：“静意视义，观适之变，是谓冥冥，莫知其形。见其乌乌，见其稷稷，从见其飞，不知其谁”。这就是说要很安静地、聚精会神地来观察施针后的形气变易，不然虽经气到来，也是冥冥然无形可察的；假如能细心观察体验，详加辨识，在气来袭针时，就会觉得好象乌鸦的聚集，气盛的时候，好似稷禾欣欣向荣的一片茂盛之象；气的往来，又象是乌鸦的飞来飞去；如果是不很好的判辨体会，只知经气的飞腾，却不知其何故。
所以又说:“经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”这样才能达到“法天则地、随应而动，和之者若响，随之者若影，道无鬼神，独往独来”的目的。
因此古人有四难的谚语：“刺针容易辨证难，辨证容易取穴难，取穴容易补泻难，补泻容易辨气难。”的确，如不静意视义，观适之变，往往是心中了了，而指下难明。
笔者承师所授，通过十几年来的临床观察，深深体会到以针下所辨之气，不仅是可以作为施行补泻、或先补后泻、或先泻后补、或补多泻少、或泻多而补少的具体标准，同时还可测定其病变的转归和预后如何。正如《标幽赋》上所说的：“气速至而速效，气迟至而不治。”因此个人认为实有提出加以讨论的必要。但笔者学识浅陋，妄谈及此，一定错误很多，希望医道先进，多加指正。
一、气与针刺的关系
“气”在中医文献上是经常接触的字样，它有什么含意？它与针刺又有什么关系？如果没有初步的印象，就很难以谈到针下辨气，因此对气和针刺的关系，作一轮廓的介貂：
1.气
中医文献上所说的气，它的含义很广，就它的命名和产生根源来看，似乎比较明确，如《灵枢·决气篇》上说:“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身。泽毛，若雾露之溉、是谓气。”《素问·刺志论上》说: “气实形实，气虚形虚……谷盛气盛，谷虚气虚……”由此可以看出水谷之精华，通过上焦的开发作用，而散布于周身，像雾露灌溉草木一样的来充身，温润皮肤。所以说气充实形体也就充实，气虚弱形体也就虚弱。气怎么才能充实呢？主要是依赖水谷。故日“谷盛气盛，谷虚气虚。”《素问·经脉别论》上也说:“故谷不入，半日则气衰，一日气少矣。”正可说明这一问题。
而近代医家对它又是怎样认识的呢？秦伯未先生在《内经知要浅解》中说:气究竞是什么？有些地方代表一种能力，有些地方是指一种物质。……气所发生的作用，就是所谓的能力。” 日人汤本氏也说:“气者，触于五官而无形，乃一种活动能力。”
由此看来，气乃人体内部不可缺少的一种物质元素，在某些地方它代表着能力，某些地方却代表着神经的功能和作用。如果了解了这一点，我们对针下辨气也就能有一个比较明确的看法，不致认为抽象玄虚空洞了。
2.与针刺的关系
据上所述，我们对气有了初步的概念，但它与针刺又有什么关系呢？
《灵枢·九针十二原》篇上说：“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，无复针。” 这就是说刺针之后必须得气，使之产生反应。如果当针刺入人体通过了一定的手法，没有任何反应，就必须再反复的使用，不要受次数的限制。也就是《难经·七十八难》上所说的“不得气，乃与男外女内”的道理。如果刺之而气即至，说明已经诱起机体应有的反应，这种反应的产生，正是迅速发挥疗效的过程，但这一过程用视觉是无法察明的，只有通过术者的指下感触或患者诉说好转时，才能深深体会到这一客观事实的存在。《灵枢》上所说的“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。”是丝毫没有夸张的。
因此说针刺与气是有密切关系的，其理也就在此。
二、辨什么气
前面已经说过，气既然是机体内在的一种活动功能，那么还要审辨什么呢？关键也就在这里。
张氏《类经》上说:“用针之道，以气为主，知虚知实，方可无误。“就是说通过针刺来辨别审察机体内在的抗病机能，是旺盛充实的呢?还是虚弱衰减的。是正常的生理现象呢？还是反常的病态反应呢……等，必先将这些隐伏的病理，洞察无余，了然于胸中之后，才能达到“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”的目的。
那么怎样才能知道是正气呢？又怎样才能识别是邪气呢？
《灵枢·终始篇》:“邪气来也紧而急，谷气来也徐而和。”前者是当针刺入机休后，由于病邪的侵袭，而使针下感到过于紧急，这种现象即谓之“邪气”，无疑是病态反应。而后者感到针下徐徐而和缓的，乃是正常生理机能的反应，也就是所说“谷气”。《内经知要》上说:"精气即正气，乃谷气所化之精微。”《灵枢·终始》上又说:“所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚。”因此我们在临床上，就必须分清邪正虚实，审辨寒热。这样才不致犯《素问·离合真邪》上所说的“夺人正气，以从为逆，荣卫散乱，真气已失，邪独内著，绝人长命，予人夭殃“等错误。所以用针之时，必须审慎而详辨之。
三、如何辨气
既然了解了气是一种生理功能现象，或病理反应，因而也就有邪正之分，虚实寒热之别，更由于病因的不同，所以在机体内也就产生不同的反应。
《素问·离合真邪论篇》上说:“天地温和，则经水安静，天寒地冻，则经水凝泣，天署地热，则经水沸溢，卒风暴起，则经水波涌而隆起。夫邪之入于脉也，寒则血凝泣，暑则气淖泽，虚邪因而入客，亦如经水之得风也。”这正是祖国医学“天人合一”整体观念的道理。天气温暖和平的时候，则经水之气安静，假如天寒地冻，人被寒邪所侵，则血气凝泣不畅，如天署地热，人被热邪所乘，则气血沸腾而漾溢，如果天气忽然发生暴风的时候，人被虚风之邪所侵，则经脉就像波浪的涌起。
这些不同的病理现象，在针刺时的反应上，也各不相同。所以《素问·阴阳应象大论》说:“故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”因此就必须分析详辨之后，根据不同的病理反应，给以不同的刺激手法，或补或泻。今将辨气的具休原则方法，分述于下：
1.正气
正气即“谷气”，或日“真气”，亦称“精气”。当下针之后感到针下不紧不松，不吸不顶，不急不涩，乃徐徐而和缓如棉，即所谓“谷气来也徐而和”，此经气来复之象。《素问·离合真邪》篇上说:“真气者，经气也…泻之则真气脱则不复，邪气复至，其病益触。”当此之际，一补即实，一泻即虚。陆渊雷《伤寒今释》上说：”利用正气以治病，为中医治疗法之大本。”故日应酌情补之，慎不可轻易妄泻为要。
2.邪气
（ 1）实类：《素问·通评虚实论》上说:“邪气盛则实”。凡是邪气旺盛而充实的，在下针之后，多感到紧束其针，使之不得捻动。即所谓"邪气来也紧而急”。寒邪则兼见吸针内入，热邪则反见有顶针外出之意，湿之邪则见紧无束意，而反旋转流利，湿重者更见有在针孔处液体外溢。风邪则紧中带缓，在针体周围多见红晕而突起，或如豆瓣复置。
凡此种种，或兼见，或独现其一者，虽症现虚象，当补之侯，必应先泻其邪，而后补之，即所谓祛邪以扶正。
（2）虚类:《素问·通评虚实论》上说：“精气夺则虚”。凡正气虚弱，真阴亏虚者，下针之后，多弛缓无力，甚或寂然无闻。
气虚者，无力而缓，深刺至地部，则反见沉紧之象，或和缓有力如常人。阴虚者，无力而虚涩不利。刺此者，虽症现实象，当泻之侯，亦应先急补其正，而后泻之。即所谓扶正以祛邪是也。
此外，如刺之针下虚极，无任何反应感觉，甚或如插豆腐状，虽补之亦复如是者，此胃气已绝也，其预后多不良。即《难经·七十八难》上说“不得气，乃与男外女内，不得气，是谓十死不治也。”故因气而可辨吉凶，所以有人说:“明得个中趣，方是医中杰，行医不知气，治病从何据。”正是这个道理。
▶ 注：本文由培医教育（tcmedu）整理