肖梅：内痔四维治疗新理念《内镜下痔病微创治疗的思考》
7月31日，肖梅教授在《痔在必行-2021第三期淮北内镜下内痔治疗沙龙》就《内镜下痔病微创治疗的思考》进行了精彩的讲座。从15个问题层层递进，由不同角度提出了对内镜下痔病微创治疗的思考。
讲座笔记精炼
Q1
何为痔?
痔是肛门直肠底部及肛门柔软的粘膜隆起或曲张静脉丛。
现有静脉曲张学说和肛垫学说来解释痔的发生。
Q2
痔是不是病？
现代痔概念以静脉曲张学说或肛垫下移学说为主要内容，仅限于肛门部的静脉血管病变。
一开始是功能性病变，逐渐发生了形态学的改变，由量变到质变，这就变成了痔病。
Q3
痔分类?
内痔：齿状线以上
外痔：齿状线以下
混合痔：内外痔融合
利用NBI协助判断齿状线位置。
Q4
肛缘脱出是内外痔的划分标准吗?
内外痔是按齿状线划分。
若按照肛缘是否脱出划分的话，就是人为的把界限向下移了。
Q5
痔的分级？
内痔的分级较多沿用Goligher分级法（根据内痔脱垂程度划分），但是这个方法只强调了出血和脱出两个症状，与内镜无关。目前对于分类分级进行了一下探索，分别用于外痔、内痔描述。
外痔：
1.临床症状：无症状，从未出血；轻微症状：近一月内反复出血3次以下，可自行缓解；明显症状：近一月内反复出血或脱出3次以上，可自行缓解；严重症状：近一月内反复出血自行缓解达3次以上。
2.类型：炎性外痔、结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔
3.累及程度：累及肛管<1/3，累及肛管1/3-2/3，累及肛管>2/3
4.炎症分期：急性期：痔核表面渗血、飙血、血栓头等活动性出血征象；亚急性期：痔核表面炎症水肿、红色征、血泡征；慢性期：痔核表面无炎症水肿、红色征、血泡征。
内痔：
1.临床症状：无症状，从未出血；轻微症状：近一月内反复出血3次以下，可自行缓解；明显症状：近一月内反复出血或脱出3次以上，可自行缓解；严重症状：近一月内反复出血自行缓解达3次以上。
2.痔核位置：齿状线上、脱出于齿状线下、脱出于肛缘可还纳、脱出肛缘无法还纳
3.累及程度：累及肛管<1/3，累及肛管2/3，累及肛管全周
4.炎症分期：急性期：痔核表面渗血、飙血、血栓头等活动性出血征象；亚急性期：痔核表面炎症水肿、红色征、血泡征；慢性期：痔核表面无炎症水肿、红色征、血泡征。
Q6
痔治疗原则？
痔病的治疗评估：
1.并非“见痔就治”
2.无症状的痔无需治疗
3.有症状的痔不需根治。痔的一切治疗目的不是消除痔疮本身而是消除其症状。根据肛垫理论，痔是不可能根治的
4.治疗上总体以非手术方法为主
痔病治疗的发展趋势：
1.消除症状为治疗目的
2.减轻痛苦的微创治疗方法
3.“功能第一”的治疗理念
4.平价、高效、适合国情的经济原则
Q7
痔微创治疗方法?
微创治疗方法：套扎、硬化、圈套器电切、手术缝扎和组织胶注射。
组织胶注射不是常规治疗方法。
Q8
痔微创治疗前准备?
物品准备：
1.设备：内镜主机，胃镜一根（专用胃镜作为内痔治疗使用），透明帽和注水泵
2.耗材：套扎器、注射针（6-8mm，25G），硬化剂，三通、注射器等
患者准备：
1. 必做：血常规、凝血象；
选做：肝肾功能、电解质、心电图、胸片
2.清洁肠道：全结肠——泻药；
直乙状结肠——灌肠
3.普通OR无痛肠镜，麻醉会诊评估风险
4.停用抗凝药5-7天，或用肝素替代
Q9
硬化剂种类如何操作?
三种硬化剂：渗透型硬化剂、化学性硬化剂和清洁剂类硬化剂。要注意对老人和小孩的影响。
内痔硬化术：起到止血作用，注射后7小时止血率达98%；使粘膜下组织纤维化，进而固定痔组织。
硬化注射方法：
1.位置：痔核基底部、痔上粘膜、套扎基底部、套扎球内或球间隙等
2.点数：出血处单点注射、脱垂粘膜基底多点注射
3.剂量：原液每点注射剂量约0.5-1.5ml，一次治疗硬化剂总量通常不超过10ml
Q10
套扎器种类如何操作？
优质套扎器是回弹性好和细孔方角。
套扎方法：1.位置：痔核基底部、痔上粘膜等
2.点数：单环套扎、多点套扎
Q11
术后管控？
1.忌食辛辣刺激性食物，多食高纤维性的食物
2.术后当晚平卧休息，避免直立体位，可进流质
3.控制排便（至少24小时）或延迟排便（1-2天）
4.术后三天需少渣饮食、软化大便（乳果糖）
5.保持肛门清洁、适当预防感染，必要时可便后坐浴或纳栓
6.术后疼痛可适当应用止痛药
7.胶圈脱落（术后5-7天）
8.重复治疗：间隔1-3月
Q12
术后并发症及处理?
1.术后疼痛
2.术后出血：原发性出血、继发性出血、疾病因素和不明原因。
Q13
套扎和硬化如何选择?
套扎术是Ⅱ级及以上痔疮的首选。
硬化疗法用于出血量少的内痔，在Ⅰ至Ⅲ级患者中成功率75%-89%，但复发率高。
采用套扎加改良硬化剂注射术，可最大限度预防或减少迟发性出血的发生，同时提高套扎的疗效。
硬化剂注射术多用于以出血为主要症状的内痔的治疗。
肛门脱出：建议套扎。
肛门出血：建议套扎和硬化相结合。
Q14
痔治疗探索?
用“四维”的理念治疗，空间结合时间进行治疗。
Q15
痔病治疗何去何从?
理想的术式：安全可靠、复发率低、可早期恢复正常活动、术后疼痛轻微甚至无痛和并发症少。
痔治疗——整合医学MDT
教授简介
肖梅
中国科学技术大学附属第一医院消化内科副主任医师
中国中西医结合学会消化内镜静脉曲张专家委员会委员
中华医学会消化内镜分会内痔协作组青年委员
中国医促会消化分会门静脉高压学组委员
安徽省门静脉高压省级多学科综合诊疗联盟理事长
中华医学会安徽学会消化病学分会委员
安徽省全科医学会整合消化病学分会委员
安徽省医师协会消化病学医师分会委员
安徽省医学会消化病分会门脉高压学组成员
安徽省中医药学会肛肠专业委员会委员
声 明
本文仅做知识分享用，不可用于其他商业用途。对本文有兴趣，引用时请列明出处；