『8分钟创伤』 踝关节骨折的Lauge-Hansen分型，帮你彻底整明白！
对于很多年轻的骨科医生来说，Lauge-Hansen是个既熟悉又陌生的名称，熟悉在于提及踝关节骨折时，基本言必称Lauge-Hansen分型；陌生的是对于其内容难以理解和把握，对于其临床应用的意义更有一定疑问，为了较为完整、准确地了解、评价Lauge-Hanse骨折分型，本文对此进行介绍。
一
Lauge-Hansen分型的由来
在1950年前后，Neil Lauge-Hansen 连续发表了数篇论文，描述了基于新鲜截肢标本所进行的有关踝关节骨折的若干研究结果，其中对于踝关节骨折进行了分型描述，即标本胫骨侧固定，用手将足部保持在旋前或旋后位，加载相应外力，以足部在受伤时的位置(旋前、旋后位)时受到相应外力(外展、内收、外旋等)所导致的骨折形态特点为分型依据，其目的在于通过患者骨折的形态学表现，反推受伤机制，并指引相应韧带、下胫腓联合损伤的判断。
自Lauge-Hansen分型提出以来，虽然面临着诸多争论，并且有更多新的技术方法用于判断不同损伤机制下踝关节骨折的形态类型，但其仍是目前踝关节骨折最常使用的分型之一，尤其是对于指导急诊复位、预判踝关节骨折严重程度、下胫腓联合、三角韧带等的损伤仍有一定价值。
二
有关Lauge-Hansen分型的几个基本概念
2.1 描述踝部运动的轴和平面：可从以下图中得以直观的印象
2.2踝关节(胫距关节)旋转轴线
踝关节旋转轴线并非垂直于胫骨，从最容易理解的角度，应是内踝、外踝尖的连线，此连线与胫骨远端关节面连线的垂在踝内侧形成的角称之为胫距角，正常为83±4°，而在水平面上则有20-30°外旋、冠状面上有约8°的内翻。因此，踝关节背伸时，胫骨内旋或者说踝关节相对于胫骨是外旋的。
2.3 旋前、旋后的基本概念：
旋前、旋后均为多关节的复合动作，而非单一平面的运动。
足旋前(pronation)：当踝关节背伸时，踝关节相对于胫骨外旋、前足外展、后足外翻、足外侧缘抬高内侧缘降低，足尖朝外称为旋前，即足部的外展、外旋、背伸组成旋前动作;类似于踩球时足的位置，足外侧高于内侧。旋前位发生的踝部骨折约占20% ，骨折发生时内侧极度紧张，因此旋前-外旋、旋前外展型骨折均由内侧起始。
足旋后 supination：当踝关节跖屈时，前足内收、后足内翻，足内侧缘抬高外侧缘降低，足尖朝内称为足的旋后，即足部的内收、内旋、跖屈组成旋后动作;类似于踢球时足部的位置，足内侧高于外侧。旋后位发生的踝部骨折约占80%。
三
分型描述
Lauge-Hansen分型主要包括4型，即旋后-外旋、旋后-内收、旋前-外展、旋前-外旋型。每一型再细分为不同度，度的划分是以相应外力逐步增加所导致的、不同阶段标志性的骨或韧带(腓骨远端、外踝、三角韧带、下胫腓联合)结构的损伤来进行区分。
3.1旋后-外旋型(SER，supination external rotation )
3.1.1 定义：足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力或足部固定而小腿内旋距骨受到相对外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，迫使外踝向后移位
3.1.2 分度 (如下图)
I度 下胫腓联合前韧带损伤
II度 腓骨远端斜形或螺旋形骨折
III度 后踝撕脱或者下胫腓联合后韧带损伤
IV度 内踝骨折或三角韧带损伤
3.1.3 骨折特点
腓骨骨折位于下胫腓联合水平，侧位片多表现为由前下至后上的短斜形骨折线
3.2旋后-内收型(SA，supination-adduction)
3.2.1 定义：足处于旋后位，距骨在踝穴内受到内收应力，踝关节外侧结构受到牵拉，内踝受到距骨的挤压应力所致
3.2.2 分度 (如下图)
I度 腓骨远端横行骨折
II度 内踝骨折
3.2.3 骨折特点
(1)内踝骨折线基本垂直于踝关节
(2)腓骨骨折位于下胫腓联合水平以下
3.3旋前-外旋型(PER， pronation-external rotation)
3.3.1 定义：足处于旋前位，距骨受到外旋应力，以外侧为轴向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉破坏
3.3.2 分度 (如下图)
I度 内踝骨折或三角韧带损伤(断裂)
II度 下胫腓联合前韧带损伤(断裂或撕脱骨折)
III度 腓骨斜形或螺旋形骨折
IV度 后踝撕脱或者下胫腓联合后韧带损伤
3.3.3 骨折特点
(1)内踝骨折位于踝关节水平
(2)腓骨骨折较高、位于下胫腓联合水平以上，侧位片多表现为由后下至前上的短斜形骨折
3.4旋前-外展型(PA，pronation-abduction)
3.4.1 定义：足旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力
3.4.2 分度 (如下图)
I度 内踝骨折或三角韧带损伤(断裂)
II度 下胫腓联合前韧带损伤(断裂或撕脱骨折)
III度 踝关节水平上的腓骨横形或粉碎骨折
3.4.3 骨折特点
腓骨骨折多存在蝶形骨折块
四
如何快速进行Lauge-Hansen分型
Lauge-Hansen分型貌似很难记忆，其实我们只要对足部的各项运动有了正确的理解，掌握各型骨折的特点，也并不困难。其要点在于在X线平片上，腓骨主要分类型，内踝、后踝损伤主要区别分度。
具体如下：首先看腓骨骨折的位置和形态特点，如果腓骨骨折线位于踝关节上6-10cm，基本可判断为旋前-外旋型骨折或者旋前-外展型骨折，此时如果骨折线为后下至前上的斜型骨折，多为旋前-外旋型、如果此时骨折粉碎、尤其是出现蝶形骨块，则多为旋前-外展型骨折;
如果位于下胫腓联合水平，则考虑为旋后-外旋或旋前-外展型骨折，如果此时侧位片骨折线由前下至后上，则基本可判断为旋后-外旋型骨折。如果内踝表现为明显的垂直骨折线，则多归于旋后内收型骨折。
其次，看内踝、后踝的情况，如果为旋前型损伤，出现腓骨远端骨折的基本为III度以上，出现后踝骨折的为旋前外旋IV度。如果为旋后型损伤，出现后踝骨折的，应为旋后外旋III度以上类型。
除了Lauge-Hansen分型之外，踝关节骨折常用的分型还有Danis–Weber分型和AO/OTA分型，那么Lauge-Hansen分型与其三者间的关系如何？Lauge-Hansen分型的临床应用价值和信度、效度如何呢?
五
Danis–Weber分型和AO/OTA分型
与Lauge-Hansen分型基于受伤机制导致的骨折形态学改变不同的是，Danis-Weber分型和AO分型均是直接基于X线平片上腓骨骨折线位置与下胫腓联合的关系为基础进行分型的方法。共分3型。
A型
腓骨骨折低于下胫腓联合，可伴有内踝的斜型或垂直骨折，与此相类似的是 L-H分型的旋后内收型骨折;
B型
腓骨骨折位于下胫腓联合水平，多为延伸至近端的斜型骨折，可伴有内踝骨折或三角韧带损伤，类似于L-H分型的旋后外旋或旋前-外展型骨折;
C型
腓骨骨折位于下胫腓联合水平之上，常伴有骨间膜的损伤，与L-H分型中的旋前-外旋型或旋前-外展型骨折近似，亦可伴有内踝或三角韧带损伤。又可进一步分为C1型主要由外展应力引起、腓骨骨折略高于下胫腓联合;C2型主要由外展、外旋联合应力引起腓骨骨折,骨折位置的大多位于腓骨中下1/3水平。
在《AO Principles of Fracture Managenment》一书中描述的分型其基本出发点类似于Danis-Weber分型，因此在临床工作中多统称之为Danis-Weber (AO Muller)分型。一般来讲，按照此分型，踝关节骨折稳定性自A型向C型逐次递减，即C型骨折更多包含骨性结构、韧带及骨间膜的损伤，对骨折稳定性的影响更大。
而AO/OTA分型结合了上述分型优点，同样基于以X线腓骨骨折的位置进行分型，而又补充了内踝及后踝骨折的特点，也基本涵盖了L-H分型的所有类型，详见下表。
六
Lauge-Hansen分型的信度、有效度及其局限性
自上世纪50年代，L-H分型提出以来，对此种分型的深入探讨一直延续到今天，很多学者对其效度和可信度提出了质疑，并明确提出了其局限性，主要集中在以下几个方面：
2.1 信度和有效度的问题
对L-H分型效度和信度的研究结果虽然有所不同，但总体看，均没有表现出比AO及Danis-Weber分型更高的数值。Yin 等研究表明，5名骨科医生根据AO和L-H分型对骨折分型，使用信度α、kappa值评估观察者间可靠性和观察者内可重复性。AO分型中观察者间和观察者内平均kappa值为0.708 和0.608，L-H分型为0.402和0.398。AO分型的信度α为96.7%，Lauge-Hansen 分型为76.0%。
两者比较，AO分型更具可靠性和可重复性;Alexandropoulos等通过3位骨科医师分别对294例踝关节骨折X线片进行Lauge-Hansen, AO. 和Broos-Bisschop 分型的比较，不能纳入分型的比例依次为Lauge-Hansen(10%) ， AO(8.7%)， Broos-Bisschop(0.7%)。一致率kappa系数为 Broos-Bisschop (0.327～0.408), Lauge-Hansen( 0.174～0.476)，AO(0.397～0.483)。
但也有研究表明，三种分型系统观察者间的比较均显示出中等信度。Weber(k=0.49);AO (k=0.45);Lauge-Hansen(k=0.47)。
2.2 是否能完全准确反映受伤机制以及与韧带损伤的关系
更为有趣的是，当学者将YouTube.com上患者受伤时的视频与X线比较，并进行分型、研究踝关节骨折受伤视频所显示的致伤机制与分型相匹配度时，使用L-H系统预测相一性为65%(17/26)。AO分型的一致性为81%(21/26)。
另一项类似的研究中，其结果表L-H分型对于SAD和PER类型的预测的准确率仅为58%。有意思的是，针对此文献文献，亦有学者提出该文对于L-H分型部分是不准确的，L-H分型的争议可见一斑。
而在Gardner等的研究中发现在49例L-H分型患者中，26 例(53%)患者Lauge-Hansen分型预测的韧带损伤情况与事实不一致。因此提出，L-H分型对踝关节骨折中软组织是否损伤及损伤的机制的预测作用有限，建议其仅可作为踝关节骨折的诊断与治疗的参考，并不完全依靠。
2.3 不能模仿出某些L-H分型的问题
Michelson等指出，在部分标本中采用Lauge-Hansen的方法无法模仿出旋前-外旋型骨折这一类型。而在另一项研究中，在旋前位损伤时，出现了类似于旋后外旋型的骨折形态学特点;另有学者提出，与最初提出的旋前-外展型骨折不同的是，当外展暴力进一步增大时，位于亦可发生高于下胫腓联合的腓骨高位骨折，其更倾向于称之为旋前-外旋-外展型骨折，而这也在我们的临床实践中得以证实。
七
Lauge-Hansen分型的临床应用意义及相关思考
一个理想的骨折分型应具有涵盖广泛、观察者间、观察者自身效度和可信度强、易于理解和掌握等特点。而Lauge-Hansen分型充满争议，不需讳言，其不能涵盖所有踝关节骨折的程度、相对较为复杂、有效性和客观性亦存在不足，同时目前的分型均不能对预后有准确度额判断和预估。
但截至目前为止，我们尚不能完全否认其积极的意义，主要在三个方面：
首先，作为第一个结合受伤机制、骨折特点的分型，其加深了对踝关节骨折的认识，尤其是认识到除了骨性结构之外、下胫腓联合、内外侧副韧带在维持踝关节稳定性中的重要作用，也促进了进一步更为科学的分型及相关的生物力学研究;
其次，对于踝关节诊疗而言，在评判骨折类型时，能够思考下胫腓联合以及内外侧韧带损伤的可能，提高对其重视程度。同时此分型对于急诊处理有一定意义，可按照“逆骨折”方向进行手法复位，众多周知，骨折的初步复位对于减轻肿胀、减少相关并发症是具有积极意义的，也为进一步的手术治疗打下良好基础;
第三，Lauge-Hansen仍是目前应用最为广泛的踝关节骨折分型之一，经过培训后能够很好地提高其分型的准确率、观察者间及自身的可靠性，同时以此作为参考进行学术交流、应用现代科技技术进行更为精确的分型与深入研究打下良好基础。
踝关节骨折涉及多个组织结构，其运动特点更为复杂，不能奢望近70年前的Lauge-Hansen分型给予我们全部的解答，随着CT、MRI影像学技术乃至数字骨科学的飞速发展、随着生物力学研究结果的日新月异，有理由相信，对于踝关节骨折会有更为精确、深入的认识，会出现更多、更好的分型系统以指导临床工作。