心痛（胸痹）辨治用药浅谈◇郭维琴

心痛（胸痹）辨治用药浅谈◇

郭维琴

关键词：心痛；证候鉴别；类证鉴别

心痛是指由于心脏受损所引起的病证，以膻中、鸠尾、虚里部位的疼痛，伴憋闷为主要特征。心痛包括真心痛、厥心痛。心痛以“痛”为主症，其主要病机为“脉络不通”。心痛多发生于老年人，或因思虑劳倦，积劳成伤，故以虚为本，本虚标实。本虚为心气虚、心阳不振、阴血不足，标实为瘀血、痰浊，以及因情志不遂所致肝郁气滞。现就笔者多年临床经验，对心痛类证鉴别、辨证要点及临床用药加以介绍。

一、类证鉴别

心肺同居上焦胸中，肝胆经脉布于胸胁，故三脏受损均可导致心痛、胸痛；心痛发生于鸠尾时，又与胃脘痛的部位相似，说明心痛与肺、肝、胆、脾胃病致痛易于混淆，而心痛与他脏受损致痛又有不同，且真心痛有“旦发夕死、夕发旦死”之虑，故临床中应与以下诸痛症详加辨别。

1.厥心痛

病位在心，痛常发生于膻中、虚里、鸠尾，并沿手少阴心经循行部位放射，疼痛剧烈，痛如刀割，或如锥刺，并伴压榨感，甚至有时因疼痛剧烈而面色苍白，冷汗出，疼痛每次持续数分钟，或数十分钟，反复发作。厥心痛常因劳累，或因情志变化而诱发，伴随症为心悸，气短。

2.胃痛

病位在脾胃，痛在胃脘，常易与痛在鸠尾之心痛相混淆，当从以下几方面辨别：胃痛性质呈隐痛，或胀痛，或灼痛，或刺痛：腹部切诊时有触痛，而心痛绝无触痛；胃痛疼痛时间长，为数十分钟或数小时，且疼痛发作常有规律性，或于饭前，或于饭后，也常因饮食不当而诱发，而心痛只有在过饱餐后诱发，无规律性；胃痛伴随症多为乏力倦怠，食少便溏，嘈杂反酸等。

3.肺痛

即因肺脏疾患而致胸痛者，疼痛或见于左胸，或见于右胸，随病变部位而定，疼痛程度较为缓和，呈刺痛，或钝痛，其痛常因深吸气，或咳嗽而诱发；疼痛持续时间数秒钟；常伴随有恶寒发热，咳嗽等症状。

4.胸胁痛

病位在肝胆，应与下列几种常见证候相鉴别。

（1）肝郁作痛：痛见于两侧，多呈胀痛，或串痛，持续时间长，一日或数日，多由情志不遂而诱发，常伴烦躁易怒，食欲不振等症。

（2）湿热蕴结致痛：痛见于右侧，固定不移，触痛明显。多呈持续性重着疼痛，间歇性剧痛，常因进食肥甘而诱发，伴胸闷纳呆，恶心呕吐，目黄身黄，重则恶寒发热。

（3）蛔厥疼痛：痛见于右侧，胸胁剧痛呈钻顶样，卒然而作，发作时疼痛部位固定不移，且有明显触痛，痛可持续一日或数日，诱发原因不明，痛作时常伴恶心呕吐，甚则吐蛔，汗出肢冷，腹部绞痛。

二、证候鉴别

根据心痛发生的病理阶段不同，又分为气虚血瘀候，胸阳痹阻候，气滞血瘀候，阴虚血阻候，温热阻遏候5种证候，亦应鉴别分析，方能用药准确，奏取良效。

1.气虚血瘀候

心痛时轻时重，胸闷，常因劳累而诱发。伴随症：乏力气短，心悸自汗，面色白，舌质黯淡，舌胖有齿痕，脉弱无力。

2.胸阳痹阻候

心痛剧，痛如锥刺，或如刀割，胸痛彻背，遇寒加重。常伴畏寒肢冷，乏力自汗，气短心悸，甚则咳喘不得卧，咳吐白色泡沫痰，苔薄白，或白腻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。

3.气滞血瘀候

心痛部位固定不移，多呈刺痛，入夜尤甚，因情志改变而诱发。常伴两胁胀痛，胸闷不舒，善太息，时而烦躁欲哭，心悸不寐，苔薄白，舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩。

4.阴虚血阻候

心痛时轻时重，多呈隐痛，伴憋闷，劳则加重。常伴头晕目眩，腰酸腿软，五心烦热，午后潮热，虚烦不眠，舌质红，或有瘀斑，苔少或剥脱，脉沉细弦。

5.湿热阻遏候

以胸憋闷为主或伴隐痛，过食肥甘可诱发。常伴脘腹不适，食欲欠佳，重则恶心呕吐，舌质黯红，苔黄厚腻，脉滑数。

三、常用药物

1.益气药

益气药可益心气、补脾气、助肺气。治疗心痛时使用益气药，其主要目的是益心气，或通过补脾气，滋生气血之源来益心气，鼓动血脉运行。

（1）人参：用于心痛甚，发作频繁，乏力自汗，精神萎靡，或大汗出，四末不温，脉微欲绝者，此刻可用独参汤，或加麦冬、五味子以益气敛阴固脱，或与附子同用，以益气回阳固脱。

（2）党参、黄芪：用于心痛反复发作，劳则加重，活动后气短，微恶风寒，舌胖有齿痕，脉沉弱者。二药常同用，黄芪有益气固表作用，故心痛伴自汗出时可重用黄芪，而黄芪性偏温燥，如若心痛伴口干，舌质偏红时，不用黄芪改用黄精。黄精甘平，益气养阴。

（3）太子参、黄精：用于心痛时轻时重，反复发作，乏力气短，口干欲饮，夜寐不宁，心烦不安，舌红少津，苔薄白，脉沉细小数者。如若心痛伴自汗出时，可加用五味子、煅牡蛎以敛汗固表，若因气虚水湿失运，舌苔腻者，则可重用太子参，而去黄精，以免过于滋腻而助湿。

2.助阳药

可助心阳、温脾肾，用于心痛证的目的是助阳宣痹。

（1）瓜蒌、薤白：即瓜蒌薤白散。用于心痛彻背，感寒加重，胸闷憋气，背部畏寒，食欲欠佳；咳吐痰涎，苔腻舌黯，脉沉细者。若痰多者可加茯苓、半夏：若疼痛较甚者可加丹参、川芎等活血止痛药；若畏寒肢冷者，可加桂枝、乌头等温阳止痛药。

（2）桂枝、乌头：用于心痛彻背，背痛彻心，向两臂内侧放射，疼痛难忍，四末不温，乏力自汗，舌黯淡，或有瘀斑，苔薄白，脉沉弱无力者。如若心痛较轻能忍受，四末欠温时，则可单用桂枝：如若疼痛甚难以忍受，大汗出，全身潮冷，四末厥冷，脉微欲绝者，则加人参、五味子、附子，益气温阳，敛阴固脱。

（3）荜茇、干姜：用于心胃痛，疼痛反复发作，难以忍受，甚则面色苍白，自汗出，脘中不适，呕吐清水或痰涎，四末不温，苔白腻，舌黯或有瘀斑。荜茇性味辛热，走窜力强，以痛甚者重用之；干姜回阳散寒力强，脘中畏寒，呕吐清水或痰涎，四末欠温者重用之；如若面色苍白，大汗出，四末不温，脉细微者，加人参、附子益气回阳固脱。

3.活血化瘀药

心痛主要病理为“脉络不通”，所以使用活血化瘀药甚为重要。

（1）丹参、赤芍：二者常同用，凡有心痛者均可用之，甚至有心痛病史而在短期内疼痛未发，亦可作为维持药使用。目前，常用的中成药复方丹参片、丹七片，均以此二味药为主要成分。

（2）郁金、片姜黄：用于心痛甚，痛向两臂内放射，或真心痛后，左肩至肘部疼痛难忍或痛连胸胁，苔薄白，舌黯或有瘀斑，脉沉弦涩者。二药同用行气解郁，通经止痛力强。

（3）桃仁、红花：用于心痛甚如锥刺，发作频繁，伴月经不调，行经腹痛，或面部见蝴蝶斑，苔薄白，舌黯，或有瘀斑，脉沉涩或弦涩者。

（4）三棱、莪术：用于心痛彻背，背痛彻心，两臂内痛，屡发不止，舌有瘀斑，或舌质黯，脉涩者。

（5）当归、鸡血藤：用于厥心痛，时轻时重，伴心悸气短，夜寐不宁，舌质黯淡，苔薄白，脉沉细者。若疼痛较重者，尚应加益气活血药，如党参、川芎等。

（6）延胡索、川芎：用于心痛频繁发作，痛势较重，伴两臂内痛或麻木，手足欠温，背部畏寒，常与薤白、桂枝、乌头等药同用，或郁金、枳壳等药同用，以治疗心胃痛，或心痛伴两胁胀痛等。

4.理气药

气行则血行，理气活血并用，活血通络止痛效果更强。

（1）枳壳、郁金：用于胸闷痛，犹如重物压迫，或伴窒息感，与通阳活血药并用效果更佳。

（2）柴胡、川楝子：用于心痛伴心烦急，胸闷不舒，两胁串痛，常与丹参、赤白芍同用。

（3）陈皮：用于心痛伴脘腹胀满不适或恶心呕吐、食欲欠佳等，常与益气通阳活血药同用。

以上仅是笔者在长期临床工作中的一些体会，不当之处，望同道指正。

（刊于《北京中医学院学报》1991年第14卷第6期）