经验积累（2021.9.3）：两结节同台竞技，不想小不点是匹黑马！
金华的某A，是我同学的大姨子，前段日子因为同学的爱人查出肺结节是早期肺癌，所以她姐姐记起来2年前也查出有肺结节，但没有复查过，怕也得肺癌，所以到我门诊来复查。我们先来看她平扫的CT图像：
右肺上叶后段磨玻璃结节
感觉是混合磨玻璃，而且密度偏高
见边缘不光整，似有细毛刺
整体轮廓清楚
有微血管征
胸腔有轻微牵拉
从平扫看，病灶虽然小，但就不舒服，极可能是恶性的。我们再来看她其余部位还有小结节：
上叶后段另有一磨玻璃结节，约5-6毫米许，密度低，瘤肺边界清，考虑不典型增生或原位腺癌可能性大，但目前风险程度低
右上叶后段还有一微小结节，约1-2毫米，密度不高，瘤肺边界清，考虑也是原位腺癌可能性大，目前风险程度低
那么进一步靶扫描这3处结节的细节又是如何的呢？
主病灶此层是磨玻璃，但有明显血管进入病灶（桔色箭头）
病灶表现不平，密度杂乱，轮廓相对清楚
有明显的分叶征（砖色箭头）以及磨玻璃成分（绿色箭头）和偏实性的成分（粉红色箭头）
上图也示病灶有明显的分叶征（砖色箭头）以及磨玻璃成分（绿色箭头）和偏实性的成分（粉红色箭头）
上图层面居然见到病灶周围的细毛刺征（紫色箭头），有实性成分（粉色箭头）
密度杂乱，轮廓清楚
实性成分较多，有明显磨玻璃成分
上图示微血管有血管弯征，与病灶界限不清，实性成分占比较高
病灶密度不均，感觉有点僵硬
图像后处理与重建的图像显示了更清楚的信息，显示主病灶（下称A病灶）分叶（砖色箭头）、有磨玻璃成分（绿色箭头）以及实性成分（粉红色箭头）
病灶邻近胸膜，密度杂乱
病灶实性占比较多，轮廓清楚，胸膜有牵拉（蓝色箭头）
三维重建示病灶圆形类圆形
上图示次病灶（下称B病灶）仍是显示淡磨玻璃结节，至多是原位腺癌，以不典型增生可能性为大
上图示另一次病灶（下称病灶C），密度偏高，可能是原位腺癌，也可能是微浸润性腺癌。若单个这样的病灶不一定恶性，但因为有A与B病灶在，所以这病灶也极可能是恶性的，而若恶性，则因密度较B病灶高，危险性略高于B病灶。
综上所述，病轩A风险程度高，基本上应该是浸润性腺癌，因为这么小，是混合磨玻璃，且实性成分占比较高，所以可能是至少腺泡型为主（也可能含更高风险亚型）伴贴壁成分（因为有磨玻璃成分，虽占比少）；B病灶考虑不典型增生可能性大，不能排除原位腺癌，若没有A在，它可安全随访；C病灶考虑至少原位腺癌，也可能是微浸润性腺癌，因为密度较高。若病为A在，它也因为过小，可随访。好在三个病灶都在上叶后段，那么如果做上叶后段切除能一次解决目前所有病灶。所以我是建议其尽早手术的。今天要分享这个病例的目的还不是在这，而是我们再来看她2年前的片子，看病灶情况的演变，带给我们的思考。先看其2年前的片子：
上图示病灶A，当时很淡，三角形，边缘模糊，其实更像局部炎性病灶。
上图是病灶B，与今年的相比没什么大的变化，直径与密度轮廓均相似，说明病灶较为稳定，相对惰性
上图是C病灶，也是微小结节，也没有明显变化。
当时是市区另外医院做的CT，那时候的影像报告只提到右上叶约5毫米的磨玻璃结节，描述上没有提到另外两个病灶，我怀疑当时只关注到的是B病灶。患者住进来后，经过术前准备我们为其进行了“单孔胸腔镜下右上叶后段切除加淋巴结采样术”。下面是术后病理报告：
因为病灶B过淡，病灶C过小，我们取出标本后，扪查了许久，也没摸到，但因为确定都在后段，反正做了后段切除了，所以没有再继续找。病灶A是浸润性腺癌不意外，有点意外的是居然含有微乳头成分！当时事后这才更容易解释病灶在2年多点时间内从如此淡的微小磨玻璃结节，还更像良性的病灶发展到典型的浸润性腺癌。
这个病例带给我们许多思考：
1、指南一直告诉我们小于5毫米（也有些的小于6毫米）的肺结节不需要随访：先是费舍尔指南是这么说的，后是国内指南也是这么抄的。但真的不需要吗？我是一直反对的，肺内不该有结节，难道查出来有小于5毫米的结节不是异常的吗？肿瘤不是应该从小到大生长的吗？难不成一出来就3厘米，不用随访显然是不科学的（虽然它们都是有循证依据的，都是真科学）。这个病例的A病灶的发展过程告诉我们：即使微小的、淡的、像炎性的肺结节也是要随访的！如果说间隔时间不需要3-6个月，可以年度或两年一度，那还听听。如果此例不是因为她妹妹手术，她不随访复查，到几年后有症状再来看，后果不堪设想！（点击链接我之前的观点：（1）这么多肺结节随访指南，到底应该听谁的？（2）肺小结节随访指南）；
2、亚肺叶手术方式的问题：按原则，病灶A也还是磨玻璃结节，而且这么小，实性成份虽感觉有点多，但并不是太密的，典型的实性成分，只是比磨玻璃要高，而比完全实性还是低点的。我也不知道按目前肺癌治疗指南，它是算实性占比大于50%还是小于50%，因为临床上总是经常碰到模棱两可的情况，无法完全套用指南。这种病灶若先楔切，报浸润性腺癌，需要再切肺叶吗？我们做了肺段切除是个折中的手术方式，术中冰冻是报浸润性腺癌，没有具体分亚型，电话里说怎么有点微乳头成分。但石蜡病理报微乳头占5%。这样的分型，肺段够不够？需要再行肺叶切除吗？个人的理解，我们进行了淋巴结的采样，采了10枚，均阴性。已经采了第10-12组，纵隔淋巴结也有第4、7组，可能遗漏的是没有采样的第8、9组，但因为肿瘤小，又在上叶，下纵隔的淋巴结并不一定要清扫的（日本研究）。另外就是肺内有播散，且要远距离播散到后段以外的部位去了，才可能会与肺叶切除有区别。所以个人以为肺段够了。当然若所采的淋巴结有阳性，那是另外一回事。各位老师怎么看？
3、因为含有高危因素，微乳头亚型占5%，术后需要辅助治疗吗：这也是个问题，按目前肺癌术后辅助治疗指南，Ia期的当然是不需要术后辅助治疗的，但指南没有区分有没有高危因素以及病理亚型，而是在Ib期中进行了区分，EGFR阴性的有高危因素可术后辅助化疗，阳性的术后TKI治疗。当然这个病例微乳头占比才5%，可能事实上也并不需要术后辅助治疗。但我在想，若是微乳头型为主的话呢？我们需要术后辅助治疗吗？
4、肺内多发结节是多原发还是肺内播散转移的问题：这个病例A病灶是主病灶，含高危亚型，其中的B病灶与C病灶要不要考虑肺内转移或播散的可能性？成然，因为病灶小或淡，我们没有专门针对B灶与C灶的病理结果，但个人分析应该考虑多原发癌，一是因为2年前主病灶还过小，那有娘都没成年，就生出儿的呀？二是另两灶病理类型从影像上去推敲，至多微浸润，很可能只是原位腺癌和不典型增生。但这仍是个需要我们考虑的方面，特别如果今年这次是第一次发现，没有2年前片子对比的情况下。
所以呀，我想：1、只要发现肺结节，都得持续随访，只是依风险高低，随访间隔有区别，“不需随访”的论调或指导思想是要出事的；2、Ia期的病人术后需不需要辅助治疗，建议结合亚型与发展速度综合考虑，鳞癌与腺癌也要区分，不应该只是非小细胞肺癌这么笼统；3、多发结节手术方案的设计，一定要注意保留尽可能多的肺功能，不能只求彻底，过度且死板的按指南来操作。就像此例，其实她日后再长新的肺结节的概率相当大，她才51岁，以后的日子还长着呢？现在已经发现3颗结节，凭什么认为她不可能再长第4颗？甚至第5、第6、第7颗？
肺多发结节，多原发肺癌的例数不断增多，考验的是我们医生的的理念能不能与时俱进，指南与规范的更新真的要加快跟进，临床经验也非常重要，毕竟都要循证依据来推动的话，它太慢呀！时不我待！！！