【疑难攻坚】正虚邪实皮苦痒，表里了然解病机
首诊医案
刘某 女 32岁
主诉
湿疹
刻下
口不干不苦，饮一般，食后即便有泡沫便，便稀，夜起凌晨3点腹泻，无尿频尿急。湿疹瘙痒加重。白带可，月经周期30天，经期2日半，量少，色黑，腹不疼不凉心胸可，梦多，左侧耳鸣耳痛。抓挠后有白色渗液。
查体
脉浮细弦，舌紫红，质嫩，苔薄白腻，淡红边暗红，面部脱屑，腹按薄拘，下肢甲错，血络，手指微冷微潮。
基础病机
表束，表寒轻证，中风轻证
太阴伤血，血少轻证，里虚，水饮
阳明里热，里结，外解，外燥 ，外热轻证
处方
1. 千金新加归地汤*10
桂枝一两 芍药一量 甘草一两 生姜一两 大枣三十枚 人参一两 当归一两 生地一两
2. 半量古今录验芪归柴胡汤*10
当归 防风 黄芪各一两 柴胡二两 细辛 麻黄 人参各半两 杏仁二十五枚 生姜二两半 黄芩半两
二诊医案
时间
2018年7月28日
二诊概况
湿疹已愈，主诉耳鸣就诊。
刻下
久坐右侧腰疼，左侧头鸣，咽中有痰，怕冷，风吹头不适；饮不多，腹无不适，无尿频尿急，无夜尿；月经周期本月提前3天，经期3天，量少，色黑，无块；腰胀，手脚不凉不麻，无心慌胸闷，眠梦多。
查体
脉浮细弦，舌紫红质嫩，苔薄白腻边齿痕，下睑暗红，腹微满。下肢中度甲错，血络浮露，手微凉微潮。
基础病机
表束，表寒，中风轻证，伤营
太阴伤血
阳明里结，外燥
处方
1.桂枝加龙牡汤*15
桂枝三两 芍药三两 生姜三两 大枣二十四枚 炙甘草二两 龙骨 牡蛎各三两
2.小建中汤*15
桂枝三两 芍药六两 生姜三两 大枣二十四枚 炙甘草二两 饴糖一升
问答
老师，为什么患者主诉是表上的湿疹，第一诊的方子用的却是偏里的千金新加归地汤？
患者以表为所急所苦，但是我们收集四诊资料后，发觉是以里位的血证为主。在解表的时候要看太阴跟阳明层面的关系，太阴层面表现为里虚津亏水盛，出现月经量少，饭后泡沫便，便稀，夜起腹泻；阳明层面出现的问题是因为太阴津血不能濡养导致的，病机约分后，我们治疗太阴血证就好了。这个患者的淡饮出现在津血虚的基础上，应该去补津血而不是去利小便。千金新加归地汤中包含一个非常完整的生姜甘草汤，但是大枣用量最大，就可以去养津血而制化下焦的水饮，用一两桂枝兼顾表寒不解，是不是丝丝入扣的去分析表里的关系，这就是经典经方的表里观，正邪观。
老师，第二诊的处方是否也是站在患者里位不足的层面去决散表邪？
是的，这张方子里面包含了半个小柴胡汤，麻黄汤，千金三黄汤，还魂汤。患者表上寒湿困束，经过千金新加归地汤的滋养津血，到第二诊就有相对充足的津液可以去解表，患者表上的实邪用麻黄桂枝去发，但是他还有津血虚，所以方子有黄芪，当归，桂枝，人参太 阴中风的法则。
感谢老师的解答，让我们深刻的了解经典经方的表里观，正邪观。