【疑难攻坚】腹痛与上肢溃疡孰缓孰急？原来都是它引起的。

首诊医案

男性老年患者

查房时间

2019年5月23日

地点

广东省中医院芳村分院

主诉

腹痛数日

病史

糖尿病伴双上肢溃疡；不完全性肠梗阻。

刻下

腹胀腹痛。无发热，怕风冷，汗不多，睡眠一般。昨日禁食，嗳气频，声音低微，小便多，口干口苦。心慌胸闷，精神萎靡。

查体

脉浮弦滑，舌淡嫩少苔，中有裂痕，下睑苍白水润，面色萎黄，色斑，耳廓凉，额头凉，腹满压痛，手凉，下肢甲错，血络。

基础病机

表束，表寒，伤营

伤血，血少，水饮

里热，里结，外燥，外结

吴医生按语

当时趁老师在思考，自己也在心里练习一下，腹痛病位属里，声低懒言，面色萎黄，眼睑苍白，那么虚，救里回阳。温一下，养一下津血先吧。

不对，不对！口干口苦，面上色斑，下肢甲错，分明有火证，再加上上肢溃疡，痈脓是水和火，小便多，嗳气频，里虚有水饮。究竟是里虚寒水饮为主呢？还是火证为主呢？还是两者皆要考虑的厥阴病呢？

有一个重要的体征几乎忽略了，患者“腹满压痛”，为实，为有邪气。而如果是虚寒的话，应是腹部虚软，实热则是实而拒按的。联系口干口苦等上面的热象。患者是有火证的。经典经方2018年年会许师的教导又回响于脑中，“酸寒除水”，“火证兼表兼虚兼水时，酸寒法就派上用场”。酸寒法，栀子豉类方，栀子除火，又可以立足火证而除水，豆豉温胃养血。应该用得上了吧。但是，此患者虚寒的一面明显超过了豆豉能对治的范围。

还有其它酸药，究竟选哪个呢？当时终究没有想出个方子来，因为许师立马就给出了一个内涵丰富，款式新颖的方子。我既惊喜又感动。因为自己的处方方向对了，没有跑偏，证明跟着许师足印走，是可以不断进步。

处方

圣惠射干附子商陆散X3天，每天两剂。

《圣济总录》 卷第一百三十五·疮肿门毒肿。

治毒肿无定处，或振栗恶寒，或心腹刺痛。射干饮方。

射干 附子（炮裂去皮脐各三两） 商陆根（薄切二两） 赤小豆（炒三合） 麻子（一升半）

上五味 咀，以水五升，先煮麻子取三升，去滓研麻子令破，以麻子汁煮药，以豆熟为度，去滓取二升，分温空腹四服，日夜令尽，小便利，即毒肿消。

患者以里位所急所苦，我们看太阴和阳明，太阴是津血虚少，阳明是热结燥，里结为所急所苦，表上的营血不能去温煦濡养。

吴医生按语

阳明热结燥，可参考上面按语分析

这个患者还有一个痈脓的问题，津血虚少营血在表上不能温煦和濡养，这样就产生了筋不受血，加上阳明的结热燥的攻冲，所以导致痈脓。所以痈脓和腹痛在经方的辨证是一样的，能治疗痈脓的方子就能治疗腹痛。因为他是津血本来少了，加上阳明的结燥攻冲，导致人体的津血更少。当表上的津血少而受到阳明的结热耗伤的时候，就会形成痈脓。当里位的津血受到耗伤以后，就形成现在的腹痛腹胀。

吴医生按语

腹痛和痈脓经过病机分析，发现是一样的病机组成，所以可以同法同方治之

所以他虽然有腹痛腹胀，大家看他整体的状态，眼睑苍白，四肢清冷，是一个津血不能温煦和濡养这两个方面都出现了失调，这个情况如果用阳明四法的话，会导致津血不足加重，绝对不是阳明四法。在年会中，我们讲过酸药是可以除虚人之火。虽然他有很多结热燥攻冲的现象，但是因为他有津血的虚和寒，不适合苦寒法了，不适合阳明的四法了，那么就用酸药的法度。这个患者表上，需要温煦和推动津血，同时在里位，需要顾及结热的攻冲，所以我们选用的方子是圣惠射干附子商陆散。

吴医生按语

正如我思考到后面的时候，发现津血虚寒，使得已经连酸寒法都不行了，那么阳明四法都不可用了。但是酸法是必需的，因为，酸法是顾护津血的。

附子、赤小豆（发芽晒干）、麻子仁，是不是经方中顾护津血，温煦阳气的药？本来就有补益的成分在里面，赤小豆48g是方子中最大的一个剂量。六病分类的话是个厥阴病。口渴想喝水、腹满膨隆拒按，拒按为实还是为虚？为实，而且是水湿。赤小豆可以利水吧？附子可以温化水饮吧？商陆可以攻逐水饮吧？血不足赤小豆可以补津血吧？

吴医生按语

药势对应病势，腹痛与痈脓在病机上以理法统一治之。

许师进一步讲解圣济射干附子商陆散。

圣济射干附子商陆散，这个方子是射干在里面苦甘寒，配上附子的辛热来协调寒热，商陆这个药既可以去清热，又可以去除水除脓，那么又配合赤小豆，含有赤小豆的都可以补益，在补益中去涌泄、酸泄有余的邪气，如风寒、水饮、火热，那么用完这个方子以后患者厥阴的病位病势会得到纠正。