【临床实践】“医生说我这是神经！”——体检达标下的“心悸”怎么治？
复工后慢性病就诊的患者逐日增多，同为门诊医生的你是否曾遇到过那些因为拼命加班，换来体检正常却心悸莫名不休的患者，却又无奈被冠“神经衰弱”的名义？对于此类心慌异常，在坚持纯中药治疗过程中，耐心观察往往会发现一些有意思的症状，如心慌减轻后出现了感冒发烧，或者皮肤过敏、鼻炎、痤疮之类既往不太有的偏于体表的一些症状，这是因为用药后出现了“里邪出表”这一规律性的拐点，病从深位来到了浅表。
初诊医案
女，27岁，程序员
时间
2017年4月16日
主诉
反复心慌乏力伴掌心烦热3年。
3年前因熬夜加班后出现心悸，反复发作。体检未见明显异常，动态心电监测未见明显异常。西医诊断神经衰弱，曾接受药物治疗（具体不详）效果甚微。
查体
脉浮细弱。舌淡红，苔厚腻。眼睑半白半红润。手潮凉。下肢触诊皮肤凉，肤质干燥，不肿。腹部触诊偏温质软，按压上、下腹部出现少许疼痛。
表证
恶寒明显，也恶热。身汗不多。手足心自汗。头发油腻。时有头晕。晨起稍目胀。面色晄白。时常身沉。肩背酸疼。偶尔下肢发麻。入睡可。
里证
胸闷心慌（当加班疲倦时易诱发）。齿衄。口苦咽干，口渴而饮水不止。饮水量可，喜饮温水。饮凉水则反胃。胃胀，食欲差，纳后腹胀。无反酸嗳气咯痰。自觉心下痞满。有时便秘有时腹泻。排便1-2日一行，时干时黏伴灼热感。小便色黄伴异味。
今天月经第二天。月经周期提前3-5日，伴痛经1日，后期经血暗。量可，6日净，血块量一般。平时带下偏黄。
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病机分析
表束（心悸乏力头晕肩背酸疼） 表寒（手凉怕冷） 中风（手足汗） 伤营轻证（下肢麻）
太阴 伤血（齿衄与痛经） 血少（脉细弱眼睑半白面色晄白） 里虚（纳差反胃胃胀腹软） 水饮（身沉眼胀腹泻带下）
阳明 里热（怕热油腻口渴口苦咽干多饮大便灼热溲黄气味黄带） 里结（按腹痛痞满便秘血块） 外燥（下肢干燥）
类厥阴病（表里寒热错杂而症候群偏里）
火证为主，次兼饮，再次兼血少
处方
方1前胡升麻地黄汤4付
升麻 前胡 甘草(炙) 黄连各二两 黄芩 生地黄各三两 枳实(炙) 栀子仁 栝楼各一两 豉五合(绵裹)
方2黄芪升麻地黄汤3付
黄芪 升麻 栝楼 干地黄各二两 麦门冬(去心) 芍药各二两 黄芩一两半 栀子二十枚(擘)
我们先来看看病机和症状分析。火证以口渴多饮，口苦咽干二便灼热，可知为实火实热，是在以里热为主的基础之下兼水饮上逆和表邪不解。此案有表有里，表现出明显的三焦不利，症候群分析发现集中在以里热为主而次兼表证，里热而表寒里虚，里热而兼水饮血少，符合类厥阴病的表里互兼，寒热错杂，虚实夹杂，而以中焦胃虚下焦饮逆导致的心悸为表现。病位在类厥阴。
火证伤血，津血消耗而失于濡养则脉细，血少则表上阳气的温煦也会不足，从而出现表寒中风，此外表上还有轻度的废水存在，水饮在表而血少则乏力；里有水热夹杂导致三焦不利，热耗津液导致中焦津虚，中不制下则浊水上逆导致心悸，水热下趋则二便不利，便秘腹泻交替伴灼热感，而溲黄异味。
再来看看治法分析。虽然表有中风，但是当前不以中风为主要矛盾，而以里热消耗津血为主要矛盾，所以桂枝麻黄之类辛温发表药是会加重火邪的。虽然有脉细弱身乏力，但是也不可以过度补益，以免妄助火邪。治法以清水热为主而兼顾补益的酸寒法，再配合前胡法解表，次兼顾甘寒法养血顾护津液。当里热减轻，津血回升，这个阶段再过度出现水饮和表寒的一些问题，然后再从太阴中风甘温解表或者类厥阴中风辛热解表化饮，等待里邪出表的机会。所以后续用黄芪升麻地黄汤相对更偏甘温更养津血更偏解表（黄芪法）。
二诊医案
时间
2017年4月23日
服药后反馈
心慌发作频率已明显减少，手心烦热程度减轻。患者因疗效明显而信心增加。守方继续服用。
三诊医案
时间
2017年5月6日
服药后反馈
熬夜工作强度依旧，而在中药服用下精力好转。继续坚持之前的治疗方案，期间调整一次方剂黄芩加半夏生姜汤（提示水饮逐渐出现）。
1
巩固疗效两个月后（2017年6月18日）迎来第一个拐点：心悸基本消失的同时出现眠差冷汗抽筋
面色好转，食欲好转尤其明显，月经疼痛消失。新增时有抽筋、入睡困难、出汗增加且以冷汗为主、排便增多而偏散或有时腹泻增多。换小柴胡汤治疗【虽然现阶段还是以火证为主，但是太阴里位病机的矛盾点从血少转成了水饮，伴随着火逆的减轻，心悸、痛经等里症随之缓解，同时，表束的病机权重比例开始增加逐渐成为新的矛盾点，如表寒（冷汗）中风（出汗）和伤营（抽筋、眠差）等从既往的轻证变得突出，这是邪气从里位逐渐转出到表位，扰乱表之营卫的结果，这也是为什么虽然近期夜间休息不佳但是心悸反而减少。】
2
继续吃药巩固疗效三个月后（2017年7月9日）迎来第二个拐点：发烧
表现以头疼、打喷嚏、低烧、食汗、干呕恶心胃胀有痰而饮水减少等类厥阴中风症候群较为突出，心悸症状轻微至基本忽略。换柴胡桂枝汤、竹叶前胡汤调理（表证症候群逐渐增多，替代了之前以里证为主的局面，逐渐以类厥阴的中风病机为主导。从个案现象看是个偶然，但是从类案患者群统计看就会发现这些偶然比较多，很有意思，好像存在某种规律，值得探讨。从病机上观察，一诊是以阳明里热为主，当第一个拐点出现时表束的病机从伤营轻证变成了明显的伤营，继续治疗伤营减轻后再往前康复好转则会使中风和表寒的权重增加）。
3
2017年7月16日吃药后出现第三个拐点：出疹
退烧后反复出现手部皮肤红痒出疹凸起（瘾疹为表邪“风强”欲出），于是转百合前胡汤、千金桂枝知母加麻黄汤、千金大解肌汤等因势利导解表透邪（逐渐配伍以麻黄、桂枝等相关方剂）。疹褪后以竹叶前胡汤继续巩固治疗月余，面色转红润。
疹褪，面色红润：
此后又用千金桂枝竹皮黄芩汤、千金桂枝加黄芩汤、柴胡桂枝汤等阴阳二旦合法方剂交替使用继续让里邪出表。
4
继续巩固治疗半年后出现第四个拐点（2017年10月20日）：二次出现外感发热咳嗽与随后多发瘾疹、痤疮
本次发热体痛感比上次外感发热痛感有明显增加，外感的不适症状比较强烈，服用柴胡桂枝汤之后次日退烧身安。此后一个月内反复出现红疹和面部痤疮，右下眼睑内出现红痒异样感（疑似麦粒肿早期）。这些发热和退烧后陆续出现的皮肤病（瘾疹和痈脓）表现是在更进一步延续里邪出表（类厥阴中风转少阳中风）和阴病转阳阶段以表以热为主（风水强在表则为瘾疹，水热重在表则为痈脓）的规律。后继以婴孺寒石柴胡汤半量、小柴胡汤、黄芪升麻地黄汤、千金小鳖甲丸改汤、竹叶前胡汤、柴胡桂枝汤等方剂交替使用兼顾表里寒热虚实之转换，使邪气不断透出，里证越来越少，表证越来越多。
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5
2017年12月8日末次处方柴胡桂枝汤5付后，患者停药接近一年半。
此后于2019年6月和9月分别复诊两次，调理排便延迟（排便次数已能一日一行，但是每日时间不固定。处方还是遵循里邪出表的法则先后布置前胡升麻地黄汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝枳实汤、圣济桂甘芩芍地黄前胡汤等方剂）得知其心悸乏力等症状近年已基本无犯。此后未再复诊。