【疑难攻坚】蛋白,从此留住

疑难攻坚小课堂

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导语:蛋白尿为肾脏疾病的重要指征,如何逆转其阳性一直是医疗界的难题。现代中医常根据尿蛋白阳性的伴随症状认为其与中医“水肿、虚劳、腰痛、淋证”等疾病相关联。那么我们是如何通过精细的辨证去改善患者蛋白尿的情况呢?且看医案:

复诊医案

陈某,男,63岁

时间

2020年5月1日

主诉

确诊慢性肾病1年,蛋白尿++。

病史摘要

患者确诊慢性肾病1年,尿蛋白++。2020年3月因结肠高级别神经内分泌癌行手术治疗。尿酸480,痛风病史。

刻下

不怕冷热,无头晕头痛,脚趾麻,右脚趾无知觉。着急则易出汗,吃饭出汗,汗后不凉。口有时干苦,饮多,喜饮热。纳可,易烧心偶反酸,易嗳气,腹凉怕风。有心事则胸闷。

大便1-2天1行,成型。小便无频急灼热,有泡沫,尿分叉,夜尿2次。

眠可,到新环境则眠差,梦多。

查体

脉浮滑,舌红嫩舌质厚苔薄白腻,睑淡白边淡红,腹满膨隆,甲错,血络,手潮手凉。

基础病机

表束,表寒,中风,伤营

太阴伤血,血少,里寒,里虚,水饮

阳明里热,里结,外燥

处方

①小品芪芍桂芩小豆汤

赤小豆四分(熬) 黄芪三分 附子(炮) 白敛 桂心各一分 芍药 黄芩各二分 酒

②外台茯苓饮

茯苓白术各三两 人参二两 枳实二两 桔皮二两半 生姜四两

各15剂,5-5交替

分析

在表位,患者手凉、脚趾麻、眠差、下睑淡白、肌肤甲错是表上营血不能温煦濡养,易汗出、手潮则是患者卫气不能固摄导致的津液外泄;在里位,口干苦多饮是阳明的火证,小便不利是太阴的水证,同时患者有腹凉的里寒。

综合来看,这是一个典型的太阴中风病传血痹、消渴、淋的患者,根据太阴中风的病传,这个水饮是在津亏气少血弱胃虚的基础上产生的,所以方1我们需要以黄芪类方温养胃气,除血痹,同时兼顾里位的火热和水证。方中黄芪、桂枝、附子温中解表,芍药、清酒养血除痹,黄芩、白蔹除火,酸药赤小豆兼顾水血。

方1全解了病机,患者津液来复,正气恢复,我们需要站在正邪观的角度上,考虑患者邪气的出路,再照顾血痹的基础上除水饮,方用外台茯苓饮,其中四两生姜可以温中化饮,养血除痹,配上茯苓、白术淡渗水饮。那么患者的水火夹杂,虚实夹杂的表该怎么解?方中的枳壳,橘皮属于酸药法,不仅可以解表还可以处理患者这种虚实夹杂,水火互兼的状态。

复诊医案

时间

2020年6月12日

服药后变化

胸闷有所减轻,右侧脚趾麻木减轻,反酸烧心明显缓解。

刻下

不怕冷热,无头晕头痛,久蹲起立则眼黑目眩。时有耳鸣,手脚凉,右脚脚趾麻木,下雨天肌肉酸麻。着急则易出汗,吃饭出汗,汗后不凉。口有时干苦,饮多,喜饮热。纳可,易烧心偶反酸,易嗳气,腹部凉。时有胸闷气短。

大便1-2天1行,成型。小便无频急灼热,有泡沫,尿分叉,夜尿1次。

眠可,较前有所改善,梦多。

查体

舌紫红嫩,苔白腻。下睑淡白边淡红,面部色斑。腹满膨隆。下肢甲错血络。

基础病机

表束,表寒,中风,伤营

太阴伤血,血少,里寒,里虚轻证,水饮

阳明里热,里结,外燥

处方

①小品芪芍桂芩小豆汤

赤小豆四分(熬) 黄芪三分 附子(炮) 白敛 桂心各一分 芍药 黄芩各二分 酒

②外台茯苓饮

茯苓白术各三两 人参二两 枳实二两 桔皮二两半 生姜四两

各15剂,5-5交替

患者服药后病机改变不大,原方续进1月

患者7月复查尿蛋白阴性,继续在我处调理。

cctalk平台上讨论中的精彩时刻:

今日所获

外台茯苓饮中四两生姜可以养血除痹,温中化饮,配上茯苓、白术加强了淡渗水饮的力度,配上枳壳、橘皮酸药的运用可以对治患者水火互兼,虚实夹杂。

整理:张天朗,黄诗雅

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