这样分析选煤厂事故案例，几家能做到？（3）
工作就像开了挂……
一、事故描述
2013年6月27日8点30分，洗选中心额泰选煤厂班前会安排当班工作。生产班工作任务为安装胶带机密封、导料槽密封和张贴厂房标识标牌，当班安全工作要求厂房张贴标识标牌爬高作业时需系好安全带。王晓琳到张卫民打扫卫生的地点找工具，发现3＃煤仓观察口已打开，张卫民不在作业现场，16点30分王晓琳给班长张力打电话报告，张力接到电话后和程兵到煤仓上找人，未发现张卫民，随后张力给副厂长郑建汇报，并到煤仓下寻找。17点58分在3#煤仓317给煤机下煤口处抢救出张卫民，并将其送至县医院进行抢救，20点35分，医院宣布张卫民已死亡。
二、直接原因
额泰选煤厂职工张卫民擅自打开3＃煤仓口上部观察口盖板，向仓内清扫积尘时不慎坠仓致死。
三、间接原因
1、安全防护设施不齐全不到位。额泰选煤厂没有按照《选煤厂安全规程》AQ1010-2005的要求，在煤仓观察口加设可靠的安全防护设施和警示标识。
2、安全管理不到位。额泰选煤厂事发当班班前会或作业前没有交代员工在打扫卫生时不得擅自打开此观察口，也没有提出不得将清扫垃圾扫入煤仓内的管理要求。
3、危险源辨识不到位。额泰选煤厂没有针对煤仓上部观察口存在人员易坠仓这一重大危险源进行辨识，也未制定有效的风险预控措施，危险源辨识和风险预控存在严重的漏洞。
4、安全监督检查不到位。煤矿4.28高空坠落事故发生后，集团公司明确要求所有单位对高空作业和类似的孔洞等防护设施、警示标识进行一次拉网式排查，而额泰选煤厂没有认真组织排查，没有查出煤仓观察口防护设施和警示标识不齐全等问题，也未制定煤仓观察口安全管理具体的措施和标准。
5、安全教育不到位。额泰选煤厂职工安全意识不强，警惕性不高，自保意识不强，擅自打开3＃煤仓口上部观察口盖板，向仓内清扫垃圾。
四、安全防范措施
1、能源公司要针对事故暴露出的问题，深刻反思，抓好安全责任落实工作。坚定“安全第一”的思想，切实提高安全执行力。立即组织有关单位进行一次关于安全防护装置、安全防护设施及标识标志的排查，严格按照《选煤厂安全规程》、《煤矿安全规程》、《选煤厂机电设备完好标准》、《安全生产技术》及《机械安全防护装置固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》等规程、标准的要求完善安全防护设施、安全防护装置及警示标识，制定切实有效的防范措施，举一反三，吸取本次事故及煤矿4.28事故的惨痛教训，坚决杜绝类似事故再次发生。
2、能源公司要坚定以“基础建设”为关键，切实提高安全监督检查及班前会等基础管理水平，认真抓好重大隐患的排查、整治工作，强化追究问责制度。充分利用班前会强调岗位操作的安全风险和要求，把强调安全管理作为班前会的主要内容；严格按照要求，并结合相关事故案例的原因和深刻教训，全面组织开展好安全基础建设自查自纠工作，务必做到严细实、全覆盖、零容忍，不留死角、不留盲区、不走过场，务求取得实效。对排查出的问题和隐患要列出清单，建立台账，按“五定”要求及时整改，并分级挂牌督办、一盯到底。对新查出的主要隐患，要深入剖析产生原因，对隐患“制造者”进行问责，研究制定防止重复出现的纠防措施。对危及安全生产的隐患，坚决实施停产整改。
3、要认真抓好本安体系建设运行“落地”工作，强化风险预控。务必将危险源辩识、风险评估、预控措施落实到安全生产全过程和人、机、环、管各个环节，实现对危险源的超前有效管控。同时要不断完善在不同生产条件下新的危险源辨识、管控和治理，保障各项工作做到制度化、程序化、标准化和规范化，确保本安体系真正全面“落地”。
4、要进一步加强职工的安全教育培训工作。加强危险源辨识培训，加大员工不安全行为管控，切实有效解决员工安全意识淡薄，全面提升员工自保互保联保、应知应会和遵章守纪的自觉性。督促洗选中心及各选煤厂的安全教育工作，提高职工的安全意识和危险源辨识能力。
5、各子（分）公司都要引以为戒，认真吸取这次事故深刻教训，立即组织对各单位安全防护设施、安全防护装置进行一次全面排查，制定或完善切实有效的防范措施，坚决杜绝各类高空坠落事故发生。
五、事故教训与启示
1、思想的问题是最大的问题，思想的麻痹是最大的安全隐患，它不仅是一种消极的不安全心态、更是一种潜在的危害极大的不安全状态。思想麻痹表现为安全意识淡薄、注意力不集中、漫不经心、马虎应付、作风漂浮、盲目蛮干，其直接后果是违章作业，而违章作业是发生事故的导火索，90%以上的事故都是由违章作业造成的。在诱发事故的轻视心理、情绪心理、麻痹心理、侥幸心理四种心理因素中，最终都表现为安全意识的淡薄。
2、漫不经心地打开观测口，稀里糊涂地掉进煤仓，无异于自杀。我的地盘我做主，我的安全我负责，自己才是安全真正的主人。做事一定要认真负责，切不可糊里糊涂，不但要对自己负责，而且要对他人负责！小心使得万年船，时时在意，步步留心。
3、仓上与地面相差41米，人间与地狱却是一步之遥。一失足成千古恨，一失足成万念灰。煤仓顶演绎了“高台跳水”，进去的是鲜活的生命，出来的却是灰飞人灭！
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