详解救命良药附子的用药指征
附子：附子味辛甘，大热，有毒。归心脾肾经，亦有云归心肝肾经者。附子气味俱厚而辛烈，能通十二经，无所不至。吴佩衡教授之嫡孙吴荣祖认为：附子通行十二经，应谓人身手足三阴三阳，其外而皮肤肌肉，内而五脏六腑，筋骨骨髓，当无所不赅,查阅本草诸书，药性能有如此广博者，鲜也，正出如此，古代医家从长期之临床实践中观察记述了附子这一药理特征，且附子入命门，三焦，补下焦元阳，其性走而不守。
《本草经疏》：附子全禀地中火土燥烈之气，而兼得乎天之热气，故其性味皆大辛大热，微兼甘苦，而有大毒，气厚味薄，阳中之阴，降多升少，浮中沉，无所不至。……入手厥阴、命门、手少阳，兼入足少阴、太阴经，亦可入足太阳。
《本草求真》：附子味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守。通行十二经，无所不至。《本草思辨录》：附子为温少阴专药。
《医学衷中参西录》：附子、肉桂，皆气味辛热，能补助元阳，然至元阳将绝，或浮越脱陷之时，则宜用附子而不宜用肉桂。诚以附子但味厚，肉桂则气味俱厚，补益之中实兼有走散之力，非救危扶颠之大药。
《神农本草经》：主风寒咳逆邪气，温中，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行走。
《医学正传》：附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。
《伤寒蕴要》：附子，乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。
《本草发挥》：黑附子，其性走而不守，亦能除胸中寒甚。其用有三：去脏腑沉寒一也，补助阳气不足二也，温暖脾胃三也。非附子不能补下焦之阳虚。
《本草正》：附子，因其善走诸经，故曰与酒同功，能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阴，暖五脏，回阳气，格阳喉痹，阳虚二便不通及妇人经寒不调，小儿慢惊等证。大能引火归源，制伏虚热，善助参、芪成功，尤赞术、地建效，无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者所当急用。
《本草经疏》：其性走而不守，得甘草则性缓，得肉桂则补命门。论其性质之所能，乃退阴寒、益阳火，兼除寒湿之要药；引补气血药入命门，益相火之上剂。
《药鉴》：其性浮而不沉，其用走而不守。除六腑之沉寒，补三阴之厥逆。……血药用之，行经而能补血。气药用之，行经而能补气。
《景岳全书》：其性浮中有沉，走而不守。因其善走诸经，故曰与酒同功。……大能引火归源，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无冗，所当急用。
《本草备要》：大燥回阳，补肾命火，逐风寒湿。……其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒，同干姜、桂枝温经散寒发汗。引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。能引火下行。
《本草求真》：补命火，逐冷厥。……通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。
《神农本草经读》：附子味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。大意上而心肺，下而肝肾，中而脾胃，以及血肉筋骨营卫，因寒湿而病者，无有不宜，即阳气不足，寒自内生，大汗大泻，大喘中风卒倒等症，亦必仗此大气大力之品，方可挽回。……物性之偏处则毒，偏而于无可加处则大毒，因“大毒”二字，知附子之温为至极，辛为至极也。
《本草求真》：为补先天命门真火第一要剂，凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。
《本草害利》：补元阳，益气力，坚筋骨。治心腹冷痛，寒湿痿躄，足膝瘫痪，坚瘕症积。……益火之源，以消阴翳。禀雄壮之质，有斩关之能。
《本草新编》：无经不达，走而不守，但可为臣使，佐群药通行诸经，以斩关夺门，而不可恃之安抚镇静也。去四肢厥逆，祛五脏阴寒，暖脚膝而健筋骨，温脾胃而通腰肾，真夺命之灵丹，回春之仙药也。……附子之妙，正取其有毒也。斩关而入，夺门而进，非藉其刚烈之毒气，何能祛除阴寒之毒哉。夫天下至热者，阳毒也，至寒者，阴毒也。人感阴寒之气，往往至手足一身之青黑而死，正感阴毒之深也。阴毒非阳毒不能祛，而阳毒非附子不胜任。以毒治毒，而毒不留，故一祛寒而阳回，是附子正有毒以祛毒，非无毒以治有毒也。……盖附子大热之品也，入于阳药之中者，所以救一时之急；入于阴药之中者，所以治久滞之疴。凡阳虚之症，宜用阳药救之，故附子可多用以出奇；阴虚之病，宜用阳药养之，故附子可少用以济胜。阳得阴而功速，阴得阳而功迟，各有妙用也。
《本草正义》：附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无可不治。
《医学衷中参西录》：附子味辛，性大热，为补元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之、通之。而温通之中，又大具收敛之力，故治汗多亡阳，肠冷泄泻，下焦阳虚阴走，精寒自遗，论者谓善补命门相火，而服之能使心脉跳动加速，是于君相二火皆能大有补益也。
《卢氏本经药物阐述》：附子大辛大温大毒，至刚至烈，且刚中有柔，能内能外，能上能下，为药品中最大一个英雄也。
通常在以下几种情况下，可以考虑使用附子：
①对虚寒引起的诸症，附子多为主药。
②对风、寒、湿三者引起的病症，附子为配用。
③少量使用，配伍补益药，附子可作引经用。
④对于阴盛格阳、虚阳外越、寒厥、阴厥证，附子用量宜大。
⑤对于阴阳两虚证，于补阴药中酌加附子。
附子的用药指征，该书概括为有以下7点：
①寒冷：主要表现为四肢厥冷、全身冰冷、患处有冷感，或背恶寒，或鼻准凉，喜暖恶寒，面色苍白，肤白指青等。
②疼痛：包括关节疼痛、肢体疼痛、心绞痛、胃脘痛、腹痛、腰腹疼痛等，或剧痛，或酸痛，或隐痛，或夜间疼痛，痛时有冷痛，遇冷更甚，温之按之则舒。
③水肿：肢体、面部或全身水肿，腹水，尿少，伴四肢厥冷等阳虚证候者。
④阳虚征象：面色？白虚浮，声音低怯，倦怠无力，精神萎靡，恶寒倦卧，易于出汗，口中不渴，腰膝酸软，完谷不化，尿少，或尿多不禁，阳痿遗精，带下清稀量多，体温低（36○C）。
⑤亡阳证：冷汗淋漓，汗出不止，心慌喘憋，神疲欲寐，形寒肢厥，血压下降，脉微欲绝。
⑥舌脉：舌质胖、淡、嫩红，或淡紫，舌边有齿痕，苔白滑，或滑润白腻，或薄白而润，脉弦紧，或迟，或迟缓，或迟缓结代，或迟细，或沉迟，或沉弦，或沉细，或沉伏迟缓，或沉而无力，或沉微，或沉而微细，或微弱，或微细，或微细欲绝，或虚大无力，尺脉弱，或左尺独虚，或疾数。
⑦实验室指标：甲状腺机能减退，FT3、FT4降低，STSH增高，精子数目不足，精液清稀，精子活动度低等。
（6）杨洪涛
天津杨洪涛认为，用附子的指征以舌脉最为关键：
①附子证：神疲，面色白，精神萎靡，嗜卧欲寐，畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷；尿清、便溏等。
②附子脉：脉微弱，沉伏，细弱，或脉突然浮大而空软无力。其中两尺脉沉细无力为应用附子的鉴定要点。
③附子舌象：凡舌淡胖苔薄白或水滑或白腻，边有齿痕，或舌虽暗但舌质较嫩，即舌无热象者，均为附子的使用指征。
（7）曾辅民
四川曾辅民老中医认为，阳虚病人辨证之关键在一个“无神”上，故而阳虚证要点有如下10个方面：
①《伤寒论》中所述及有关阳虚阴盛的症状。
②少神或无神；脉沉或微或浮大而空。
③喜卧懒言，四肢困乏无力，倦卧恶寒，两足冷。
④不耐劳烦，小劳即汗出。
⑤女子带下清稀而冷，不臭不黏，或带下绵绵。
⑥饮食减少，冷物全然不受。
⑦语声低弱，面色白，舌淡，即苔色黄也多津滑润。
⑧唇色清淡或青黑。
⑨满口津液，不思饮水或间有渴者，饮亦不多且喜热饮。
⑩小便清长，大便溏稀或大便干结。
（7）《中华名医方剂大全》
有人对《中华名医方剂大全》148首治疗痹证方剂进行了统计分析，发现其中119首是以温经散寒、祛风除湿、通痹止痛为主立法，用药以附子类应用次数为最多。
（8）张存悌
为了更方便起见，张存悌教授以“舌脉神色口气便”六项为纲，将郑钦安阳虚辨决，重新归纳为：
①舌——舌青滑或淡白，满口津液；
②脉——脉息无神，浮空或细微无力；
③神——其人安静，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言；
④色——面色唇口淡白；
⑤口气——口不渴，即渴而喜热饮；
⑥便——二便自利。
（9）吴佩衡
火神派的追随者在此基础上，又不断地总结出附子的应用指征与方法，而不断地完善了这一个学术思想体系。如云南的吴佩衡教授就是当代火神派代表人物之一，他总结出的阴证十六字要诀，进一步地浓缩了郑钦安的辨证要诀，这就是“身重畏寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”。而在临床中应用之时，吴佩衡教授又简化的抓住“渴喜热饮”或“口气不蒸手”之两大特点。
（10）范中林
四川的范中林先生，应用附子注重舌象，他认为凡“舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者”，即“舌无热象者”，均为附子的应用指征。
（11）邵国荣
天津的邵国荣认为，附子的使用标准就是阳虚程度，患者阳虚的程度越深，需用附子的量就越大；阳虚的程度越浅，需用附子的量也就越小。
（12）叶树星
天津的叶树星认为，通过对《神农本草经》功用分析得到，附子大意上而心肺，下而肝肾，中而脾胃，以及血肉筋骨营卫，因寒湿而病者，无有不宜。即阳气不足，寒气内生，大汗、大泻、大喘、大风、卒倒等症，亦必杖此大气大力之品，方可挽回。此《神农本草经》言外之意也。又曰：附子主寒湿，诸家具能解到，而仲景用之，则化而不可知之谓神。
（13）房铁生
北京的房铁生应用附子的指征有5方面：
①望神色：患者神疲乏力，面色？白，目光无神；
②望形态：患者形体偏胖，肢体浮肿，喜静厌动，易疲倦，但欲寐；
③口渴与否：患者表现为口不渴，或渴喜热饮；
④观二便：小便清长，大便溏薄；
⑤查舌脉：舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细或沉迟。
（14）杨世雷
河南濮阳的杨世雷认为，使用附子的指征重点可以概括为3个字：舌、脉、神。
①是舌暗淡质润，口淡不渴，渴喜热饮，正如《伤寒论》附子汤条所谓“口中和”；
②是脉象当为沉微细弱无力，即“脉微细”；若寒邪盛者，脉当沉紧，正所谓“脉硬”；
③是精神不振，甚则精神萎靡，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清，正所谓“但欲寐”。
（15）王娟
河南郑州的王娟认为，附子的功用有六：一是回阳救逆；二是助阳祛湿；三是通阳止痛；四是辅阳止泻；五是温阳逐水；六是强阳摄阴。临床上大凡属面色苍白，倦怠无力，身寒足冷，精神蒌靡，唇色淡白，大便溏泄，小便清长，呼吸微弱，嗜睡自汗，脉来虚沉迟或虚大，舌质淡胖，舌苔白润等阳虚之证，皆可用之。
（17）郑钦安
郑钦安提及的阴证依据，已故名医何绍奇先生综合郑氏书中阴证的依据，总结大约有以下13点特征：
①少神或无神。
②喜卧懒言，四肢困乏无力，或踡卧恶寒，两足常冷。
③不耐劳烦，小劳则汗出。
④咯痰清稀，或呕吐清冷痰涎、清水，或清涕自流。
⑤语声低弱。
⑥唇色青淡或青黑。
⑦痛喜揉按。
⑧满口津液，不思茶水，间有渴者，即饮也只喜热饮。
⑨女子白带清淡而冷，不臭不黏。
⑩饮食减少，喜食辛辣煎炒极热之品，冷物全然不受。
小便清长，大便通利。
面白舌淡，即苔色黄也定多润滑。
脉微或浮大而空。
简明扼要地可以概括为内外二字说：在外表上：突出在一个“无神”字，凡是“起居、动静、言语、脉息、面色，一切无神”，即是阳气虚衰的阴证。在内部：脉象上呈现出“不足”，“如迟、微、沉、细、濡、弱、短、小之类，皆为不及、为不足、为火虚”，这便是阴盛阳衰之证。
郑钦安为什么要强调辨识阴证呢？阴证之形成，当然最重要的是体质，或者说禀赋属素体阳虚者，正如他常说的“凡久病与禀秉不足之人”。此外，与饮食劳倦、房室不节也有关。还有一个更不可忽视的因素，便是医者不识阴阳，不分体质，对素体阳虚者既病之后滥用、误用、多用、久用寒凉滋腻，更伤其不足或虚衰之阳。特别是医源性损伤阳气在当代更为广泛，长期使用抗生素、激素、输液等医源性损阳气比比皆是，而过度的使用寒凉一类药物，或汗、吐、下法，误治、失治，以及祛邪过度而损伤阳气。若失于及时的治疗，延误病机，也可能导致疾病的深入而损阳气。如外感表证，未能及时正确的治疗，有可能内传入里、损阳伤正。再一方面，若用祛邪之法，亦必须把握尺度，以保护阳气。汗、吐、下法不可过度，以免损伤阳气。因此，郑氏说：“目下世人，畏附子、干姜，不啻吡毒，即有当服附子，而亦不肯服者，不胜屈指矣。嗟呼！阴阳不明，医门坏极。喜清凉而恶辛温，无怪乎阴盛阳衰矣”（《医法圆通·卷二》）。故而，这才有火神派扶阳理念之产生，并且日益倡明。
从上可以看出，火神派医家应用附子的主治范围，其论述的内容极为丰富，但大都不越出郑钦安所既定的阳虚证辨证范围。
郑钦安认定阳虚则是应用附子的重要指征，而判断阳虚证自有一套标准。这就是《医理真传·卷一》中辨认一切阳虚症法，他说：
“阳虚病，其人必面色、唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色、淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药自当扶阳抑阴”。
与此同时，郑钦安还认为：“无论一切上中下诸病，不问男女老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，……一切诸症，一概不究”（《医理真传·卷四》）。这些都是应用附子的指征或主治，由此而倡导大剂量应用附子，这可以说是对附子应用的一大发展，使附子的应用达到了巅峰状态。
火神派人物以及学习追随者众多，应用附子的指征虽说各一，但都不离郑钦安的阴证辨证思路与方法，也就是洞悉阳虚之本源，防微杜渐，并非是到了少阴病“脉微细，但欲寐”（《伤寒论》）的阶段才考虑上附子，而是从扶阳理念着手，“病在阴者，扶阳抑阴；病在阳者，用阳化阴”（《扶阳讲记》），临证确是“但见一证便是，不必悉具”（《伤寒论》），就是抓住自己认为阳虚阴盛之蛛丝马迹，而起用大剂附子，由此而形成一个应用附子的火神派学术思想体系。
《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。甘以补脾，能缓之也，故汤液用此以建中。又曰：甘者令人中满。又曰：中满者勿食甘。即知非中满药也。甘入脾，归其所喜攻也。
或问：附子理中、调胃承气皆用甘草者，如何是调和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也。二药用之非和也，皆缓也。小柴胡有柴胡、黄芩之寒，人参、半夏之温。其中用甘草者，则有调和之意。中不满而用甘为之补，中满者用甘为之泄，此升降浮沉也。凤髓丹之甘，缓肾湿而生元气，亦甘补之意也。《经》云：以甘补之，以甘泻之，以甘缓之。《本草》谓：安和七十二种石、一千二百种草，名为国老，虽非君而为君之所宗，所以能安和草石而解诸毒也。于此可见调和之意。夫五味之用，苦直行而泄，辛横行而散，酸束而收敛，咸止而软坚，甘上行而发，如何《本草》言下气？盖甘之味有升降浮沉，可上可下，可内可外，有和有缓，有补有泄，居中之道尽矣。入足厥阴、太阴、少阴，能治肺痿之脓血而作吐剂，能消五发之疮疽。每用水三碗，慢火熬至半碗，去渣服之。消疮与黄芪同功，黄芪亦能消诸肿毒疮疽。修治之法与甘草同。