THA翻修：如何做到有效的压配固定？

当决定使用非骨水泥假体翻修失败的人工全髋关节的股骨侧时，第一步是选择一种正确的假体。远端锁定柄是专门为翻修手术设计的，特别是当外科医生认为固定只能在股骨远端三分之一时。然而，临床上最常用的股骨柄的设计理念是“填充固定（fit and fill）”和“压配固定（press-fit）”。对于这两种设计，骨与假体之间以平面界面的形式紧密接触是必不可少的。以往这两种设计通常以加长的一体柄形态呈现。最近，专门针对翻修的模块化股骨柄已被引入。

本研究旨在探讨哪些因素与功能结果是相关的，为此，我们进行了回顾性研究，目的是(1)确定初次固定类型(有压配和无压配)对功能结果的影响；(2)明确骨干压配时柄长度对功能评分的影响；(3)分析没有达到真正压配(即三点固定)的主要原因。

骨今中外

方法

这是一项回顾性研究，对187名患者的196个髋关节进行了分析。手术方法：手术由两名资深外科医生(PLB和MG)实施，他们使用相同的压配股骨柄植入方法。前外侧入路26次，后外侧入路170例。

术后即刻拍髋关节前后位片确定压配固定的位置，股骨柄与双侧皮质接触的位置被定义为压配固定的位置。一期固定在干骺端(图1) 12例，整体固定18例，骨干端固定117例(图2)，压配不足49例；在压配不足的情况下，一期稳定是通过三点固定实现的，骨与股骨柄之间没有连续的界面。

图1 a：71岁女性随访14年，骨水泥型股骨柄的松动和翻修股骨内侧皮质可见少量肉芽肿，骨量减少。b：在干骺端进行髓内植骨，行股骨钢丝环扎术后，植入近端压配的非骨水泥假体。c：随访6年，HHS评分85/100，MAP评分10/12，临床效果良好，近端骨整合良好，在骨干部分没有明显的应力遮挡。

对117例达到骨干端压配固定的患者，确定其术后评分(HHS和MAP)与股骨柄长度的关系。在本研究中，患者被分成接受短股骨柄(长度≤250 mm)或长柄(长度>250 mm)的两组：83例(71%)使用短柄(图2)，使用长柄34例(29%)。

图2 a：70岁男性随访11年，肉芽肿对内侧皮质的严重骨质破坏。b：采取15 cm长的股骨粗隆-骨干外侧骨窗，内侧皮质截骨术后，短小但完整的骨干压入股骨近端超过33毫米，未使用植骨。c：随访8年，HHS为97/100，MAP评分为12/12，临床效果良好。骨块再生良好。

结果

近端和整体压配组的术后HHS和MAP评分显著改善(图3)，而骨干压配组的改善较小。在没有达到压配固定(三点固定)的情况下，HHS比近端压配差10.69分(p=0.01)，比整体压配差7.8分(p=0.04)。

图3

 

在117例骨干压配中，34例(29%)长柄的压配界面平均长度为37.68±13.78mm。短柄83例(71%)(图2)，压配界面平均长35.8±12.5 mm (图4)。短柄病例术后的HHS和MAP评分明显改善，短柄病例的HHS和MAP得分比长柄病例高。

图4

讨论

近端压配和短柄骨干压配的病例中获得了良好的临床结果。在先前的研究中，我们的研究小组表明，这些初次固定方式可以带来最佳的放射学结果，特别是对于二次骨固定。在长柄和骨干压配的病例中取得的临床结果不太好，特别是在没有在柄上增加额外的近端稳定的情况下(图4)。长柄的较大的接触界面，会改变屈曲时股骨应力的传递，降低骨密度，后者是导致临床评分降低的原因。

压配的概念适用于大量的病例，包括初次和翻修的全髋关节置换术。近端固定可在股骨近端或靠近骨干区域内完成。这就是压配固定和填充固定之间的最大区别，后者对应于一个直的圆柱形股骨柄远端，在峡部处固定，这可能会增加应力遮挡。我们有25%的病例没有达到压配固定，这意味着真正的压配是很难实现的。除了三点固定会导致较差的临床结果外，在我们研究中需要早期翻修的四名患者中，有两名没有达到压配固定，因此对旋转应力的抵抗作用很小。

为了确保无骨水泥股骨柄的良好初步固定，压配固定是有效的固定理念，但要求很高。它要求手术策略与患者的解剖结构相适应，并使用细致的手术技术来避免三点固定。