叶天士中风医案赏析(二)
叶天士中风医案赏析(二)
叶天士
陈(四七) 肝血肾液内枯。阳扰风旋乘窍。大忌风药寒凉。(徐评:风药需略兼)
炒杞子 桂圆肉 炒菊花 炙黑甘草 黄耆 (去心) 牡蛎
(徐评:此方略偏补,更当兼用血药。若近日耳食之辈则必用熟地,此老何曾有此)
详解:
本案肝血肾液内枯不难理解,就是个肝肾阴虚血虚的意思。阳扰风旋,则是叶氏主要思想,阳动化风的意思。其根本原因是阴不敛阳,水不涵木所致。所谓“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”,阴虚则阳失其守而上扰化风。“乘窍”者,何谓“窍”,盖乘在上之清窍也,乘目则目眩,乘耳则耳鸣,乘口则口歪,乘舌则难言。即内经所云“目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汩汩乎不可止”。或缺血、出血性脑病及其后遗症等,但观证后所述之方,则必非缺血性脑病之急性期,而是属于中风后遗症。。
为何大忌风药寒凉?因风药多宣散之品,患者阳气本上亢而逆,若再加宣散,则更加亢逆而无制,故忌之也。徐评曰风药需略兼者,一是少佐平息内风之品如天麻、钩藤之类并无不可;二是若作为后遗症,必有风痰阻于经络,致肢体萎废,口歪舌蹇。少佐风药者,盖图通络化痰也,如地龙、全蝎、僵蚕之类。至于忌寒凉之品,乃因本证为阴虚所致之虚阳亢逆,非为实火,寒凉之品徒伤胃气,更动命火,反令真阳衰而虚阳更亢也。另一方面,寒伤胃气,致气血生化乏源,阳明肌肉失养,则更难振颓起萎也。
方中枸杞子大补肝血肝阴,血足则筋得养,正所谓“爪得血而能摄”也;桂圆入脾胃而养气血,正治萎独取阳明之意也;菊花性凉而能清肝,利头目而清乘窍之肝风也;炙甘草入脾胃,助补益气血药达于四末也。黄芪补气血生肌肉,补所亏之元气而偏枯得复,与诸养血药同用,则气血互为生化也。牡蛎咸寒,收敛风阳归根而潜藏于肝肾,乃潜阳息风之品。此外,本品软坚散结,通络化痰,善消经络中之痰,于本方中尤为重要。盖有此则纵然不“略兼风药”,也可实现其功用。此非药之妙,而在于用药之妙也。
枸杞子
本方用黄芪,若用于中风后遗症则大妙,王清任补阳还五汤中已尽述其妙,此不赘述。但绝不可用于肝阳正亢之煎厥当时,盖肝阳正亢,血之与气并走于上,加黄芪补气而升阳,是助其阳气之上脱而促其速死矣。故本方所治,必为中风之后遗症而非急性期明矣。
黄芪
至于徐评说,不应用熟地,其意在熟地滋腻碍胃,不利于气血之化生。事实上,用药之妙存乎一心,若本证确为阴虚阳亢,肝肾阴血不足之证,地黄饮子完全可用。所以这样说,不过是徐氏的学术偏见而已,不可尽信。
熟地
地黄饮子:干地黄、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、石斛、炮附子、五味子、肉桂、白茯苓、麦门冬、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷诸药组成。用于舌强不能言,足废不能用,口干不欲饮,舌苔浮腻,脉沉迟细弱之瘖痱证。功能滋肾阴,补肾阳,开窍化痰。
本方欲凉血通痹则可用生干地黄,若欲填补肾精则需用熟地。附子肉桂,不过欲阳中求阴,故量不可大。
本方与叶氏方之区别,在于叶氏之方重在厥阴肝及阳明胃。本方重在足少阴肾及手少阴心。临证当结合患者实际情况,权衡选择。
本案其实是个“中风后遗症”,证属肝肾不足,上实下虚。