急性心肌梗死“非典型”心电图
急性心肌梗死心电图诊断的难点与原因
心梗心电图诊断难点：
1.右室心肌梗死；
2.后壁心肌梗死；
3.心梗合并束支阻；
4.下壁心梗合并左前分支阻滞；
5.心梗合并预激综合征；
6.室间隔不同部位死；
7.多支冠脉同时堵塞，多部位心梗；
8.心内膜下心梗；
9.急性心梗合并心室起搏心律；
10.其他：心房梗死，再发性心肌梗死，急性心梗合并室性异位心律等。
心电图诊断心梗困难的原因：
1.时间过早：心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；
2.部位特殊：梗死出现在心电图记录盲区，如左室后基底部、左室后壁以及右室等；
3.类型不同：ST段不升反降，非Q波心梗等；
4.多部位梗死：出现多部位心梗时，异常图形可相互抵消；
5.被其它异常心电图掩盖：如心梗合并左束支阻滞、合并预激综合征、合并左前分支阻滞时，心梗图形会被掩盖。
De Winter综合征
2008年荷兰鹿特丹心内科医生 De Winter等人通过回顾其心脏中心1532例前降支近段闭塞的急性冠脉综合征心电图，发现其中有30例并未出现典型 STEMI超急性期心电图表现。
De Winter综合征心电图特点：
1.胸前V1-6导联J点压低0.1-0.3mV，ST段呈上斜型压低，伴随高尖对称的T波；
2.QRS波通常不增宽或轻度增宽；
3.部分患者胸前导联R波递增不良；
4.多数患者aVR导联ST段轻度抬高；
De Winter综合征临床意义：
1.De Winter综合征是 STEMIE的等危心电图；
2.2%急性前壁STEMI患者心电图可出现此表现；
3.应尽早行冠脉造影明确冠脉情况，尽早进行血运重建；
(De Winter综合征患者心电图提示：AVR导联ST段略抬高，V1-6导联J电压低、ST段上斜型压低、T波高尖)
(De Winter综合征患者急诊冠脉造影提示：前降支近段闭塞)
Wellens综合征
1982年荷兰心脏病学家 Wellens等发现，145名因不稳定性心绞痛入院患者中，26名（18%）电图表现为胸前导联T被双支对称性深倒置或正负双向，并逐渐恢复直立的心电图变化，此种心电图改变称为 Wellens综合征。
Wellens综合征心电图特点及分型：
1.1型 Wellens综合征V2、V3导联T波呈对称性深倒置，约占75%
2.2型Wellens综合征综合征，V2、V3导联T波呈正负双向，约占25%
Wellens综合征临床意义：
1.患者有不稳定性心绞痛病史，心电图改变在胸痛缓解后数小时或数天内出现
2.部分患者可进展为急性前壁心肌梗死
3.冠脉造影常有前降支近端严重病变，应尽早行冠脉内介入治疗
(Wellens综合征患者心电图：V2、V3导联T波呈对称性深倒置 )
缺血性J波
冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血时，心电图可出现新发J波或在原有基础上J波幅度増高或时限延长，称为缺血性J波。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变。
缺血性J波心电图特点：
1.拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度≥0.1mv，宽度≥20ms；
2.心肌急性缺血发作同时或之后较短时间内出现；
3.持续时间短；
4.空间向量指向前下稍偏左，除aVR导联外，其他导联均为直立；
5.出现的导联常与缺血部位相对应；
（缺血性J波患者心电图：发作时R波降支--J波上移、延长）
左主干病变
左主干病变心电图特点：
广泛导联的ST段压低>0.1mV(包括I、II、III、aVL、avF及V2-6导联)，V1和aVR导联ST段抬高，aVR导联ST段指高的振幅大干V1导联，称为“6+2”现象。
研究表明，avR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感性为81%，特异性为80%，aVR导联抬高的幅度越大，左主干病变可能性越大，患者的预后越差。
（左主干病变患者心电图V1和aVR导联ST段抬高，I、II、III、aVL、avF及V2-6导联压低）
（急诊冠脉造影提示左主干中段闭塞，左主干介入治疗后前降支、回旋支血流恢复）
完全性右束支传导阻滞合并心肌梗死
完全性右束支阻滞(RBBB)时，初始向量不变即QRS波前半部形态接近正常，后半部变化明显，RBBB在QRS波60ms后变化，因此与心肌梗死共存时互不影响诊断。
（完全性右束支传导阻滞）
心肌梗死时，病理性Q波主要影响QRS波前40ms，可与右束支阻滞异常的后40ms并存，作出各自的明确诊断。
（下壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞）
（前壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞）
正后壁心肌梗死合并右束支阻滞时，因两者都影响QRS波群后半部向量，可造成诊断的困难，此时主要依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别。
研究发现，急性心肌梗死合并新发RBBB患者院内死亡风险最高。
完全性左束支传导阻滞
左束支阻滞(LBBB)时，室上性激动仅能通过右束支下传到右室，然后缓慢通过室间隔(约需要40ms)向左室传导，室间隔除极方向与正常相反，变为由右侧向左侧除极，使QRS波的初始向量受到影。
LBBB与心肌梗死病理性Q波的时间均为前40ms，两者同时存在时，心肌梗死图形约70%被掩盖。LBBB时室间隔除极方向从右向左，V1导联呈QS图形，与前壁心梗的图形难以区分。
LBBB常发生在年龄偏大、心肌损害严重的患者，一旦发生急性心肌梗死，临床症状多不典型，常为无痛性急性心肌梗死，使诊断更加困难。此时多依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别，因此LBBB的老年患者突然心慌、气短、憋气、心律不齐、血压下降，应警惕急性心肌梗死的可能。
心电图诊断线索：存在等位性Q波，V1-V6导联R波递增不良及反向递增，提示LBBB合并前壁心肌梗死；伴有症状的动态ST-T改变。
（完全性左束支传导阻滞伴症状的动态ST-T改变）
Cabrera征
Cabrera征是用来识别前间壁心肌梗死合并LBBB的心电图征象。1953年Cabrera和 Friedlan 首先提出，LBBB时V3、V4导联S波升支出现的切迹(至少50ms)是诊断伴有LBBB的前间壁心肌梗死十分可靠的指标，其敏感性、特异性均为91%，这种心电图表现也被称为Cabrera征。
研究发现， Cabrera征是诊断LBBB合并心肌梗死的可靠指标，特异性93%、敏感性45%、准确90%，识别Cabrera征有助于对完全性左支阻滞患者以及右室起搏患者心肌死的诊断，但对照组中部分患者也可能出现此征，目前对于 Cabrera征的诊断价值仍存在争议。
（LBBB心电图中V2-V4导联至少两个导联S波或QS波的升支出现宽(≥50ms)而深的切迹）
（心室起搏合并心肌梗死时的Cabrera征）
Sgarbossa评分标准
Sgarbossa评分标准为0-5分：
1.在任何导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1mm(5分)；
2.在V1-3导联中任一导联ST段压低≥1mm(3分)；
3.ST抬高≥5mm且与QRS波主方向相反(2分)；
对于LBBB患者，总分≥3分诊断心肌梗死的特异性为90%，敏感性20%。Sgarbossa标准的前两条标准主要是指ST段的改变与主波方向一致，第三条标准还需要进一步确认。在不完全性LBBB中就可见V1-V3导联ST段抬高，尤其是左室肥厚时更为明显。在 ASSENT2和3研究中，第三条仍有一定的诊断和预测价值。因此，在2012年对 Sgarbossa标准进行了改良。
改良Sgarbossa标准：
1.在任何导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1mm；
2.在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1mm；
3.ST段抬高/S波振幅≤-0.25；
满足其中任何一条，考虑诊断心肌梗死。其诊断特异性90%，敏感性91%。研究结果显示，改良 Sgarbossa标准与 Sgarbossat标准相比，诊断敏感性明显增加，特异性相似。