[转载]三部六病解读《伤寒论》(五)

第二节 太阴病类证
   一、理中汤证
   1、理中汤主证
   原文:霍乱、头痛发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)
   人参,干姜,甘草(炙),白术各三两
   上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄大,以沸汤数合和一丸,研碎,温服之,日三四,夜二服。腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法:以四物依两数切,用水八升,煮取三升去滓,温服一升,日三服,若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者,去术加生姜三两。下多者,还用术。悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。
   正误补缺:霍乱,头痛,身疼痛,自利不渴者,理中丸主之。
   诠释:本证为里部虚寒证,属太阴病。以下利为主证。参277条“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”
   2、理中汤适应证
   原文:大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,以丸药温之,宜理中丸。(396)
   人参,白术,甘草(炙),干姜各三两
   上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三服。
   诠释:本证病久证轻,以丸药缓图之。“胸上有寒”为一症状,即食道发凉,为胃中虚寒所致。参159条“理中者,理中焦”病情加重则发展为吴茱芋汤证,“干呕,吐涎沫”。参378条。
   二、桂枝加芍药汤证
   原文:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。(279)
   桂枝三两(去皮),芍药六两,甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),生姜三两(切)
   上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。本云:桂枝汤今加芍药。
   正误补缺:本桂枝证,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。
   诠释:表虚误下,卫阳受伤,胃气被伐,而致太阴虚寒证。桂枝汤中桂枝芍药等量时,方剂作用在表,调和营卫。芍药倍桂枝时,引药入里,主治太阴。
   三、小建中汤证
   1、小建中汤主证
   原文:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。(100)
   桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),芍药六两,生姜三两(切),胶饴一升
   上六味,以水七升,煮取一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。
   诠释:本方为桂枝加芍药汤加饴糖而成。饴糖能延缓药物作用时间,增强止痛效果。
   2、小建中汤适应证
   原文:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。(102)
   诠释:“心中悸而烦”为少阴证。三阴之寒不分家,以小建中汤治少阴病轻重,虽针对性不强,但大法不谬。
   四、厚朴生姜半夏甘草人参汤证
   原文:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)
   厚朴半斤(炙,去皮),生姜半斤(切),半夏半升(洗),甘草二两,人参一两
   上五味,以水一斗煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
   正误补缺:太阴病,吐利,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
   诠释:本证为太阴病偏重于虚,主证为腹胀满。
   五、五苓散证
   1、五苓散主证
   原文:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(156)
   太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)
   猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮)
   上五味,捣为散,以白饮和服方寸七,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。
   诠释:本证为太阴病,水液代谢失常,水饮内停,不能转输而致。主证有:心下痞,脉浮,小便不利,微热消渴。
   五苓散证的形成与饮水有密切关系,太阳病,发汗后,脱水伤津,胃中干出现烦躁不得眠,口渴欲饮。这时只需少少与饮之,使胃气得和,津液得充,则口渴,烦躁得解。如果大量饮水,由于病初愈,胃肠吸收功能较差,水不但不能被吸收输布,反而更加抑制其吸水功能,造成蓄水证,加剧口渴,形成恶性循环。
   “微热消渴,小便不利”的病机为:肠道蓄水,吸水功能被遏制,水不能被吸收利用,造成组织间缺水,刺激饮水中枢,形成口渴证,严重者则烦渴或消渴,口渴则饮水自救,引水越多,则越压制胃物吸水功能,口渴愈甚,口渴越甚,大脑垂利分泌抗利尿素越多,抑制排尿,形成小便不利。组织间缺水,产热增高,出现微热脉浮等假象。
   2、五苓散重证
   原文:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)
   伤寒,汗出而渴,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)
   正误补缺:伤寒发热,汗出,六七日不解而烦,渴欲饮水,水入即吐,小便不利者,名曰水逆,五苓散主之。口不渴,心下悸者,有表里证,茯苓甘草汤主之。
   诠释:水逆证是五苓散证重证,如发热汗出,六七日不解而烦,心下悸,小便不利,此为心阳虚,水湿不能输布而成。“表里证”为半表半里证代名词,在《伤寒论》中有七处提到。参252、93、153、163、168、257,不是少阳病,便是少阴病。
   3、五苓散适应证
   (1)霍乱病形成五苓散证
   原文:霍乱,头痛有热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。(386)
   (2)太阳病形成五苓散证
   原文:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)
(3)阳明病形成五苓散证
原文:太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(244)
   六、桂枝去桂加在茯苓白术汤证
   原文:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)
   芍药三两,甘草二两(炙),生姜(切),白术,茯苓各三两,大枣十二枚(擘)
   上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。本云:桂枝汤,今去桂加茯苓白术。
   正误补缺:头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利,大便难,此必初头硬,后必溏,不可攻之,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
   诠释:服桂枝汤,或下之病仍不解,可知本证非桂枝证和阳明病。参照238条“腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之”可知,本证使用下法为误治,但必有大便难,故补入“初头硬,后必溏,不可攻之”。再参照174条“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”桂枝对直肠部位有兴奋作用,促进吸水,今太阴病,大便难,初头硬,后必溏,桂枝虽对太阴有利,但对排便不利,故去桂加茯苓白术。头项强痛,翕翕发热为越部证。
   七、茯苓桂枝白术甘草汤证
   原文:伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
   茯苓四两,桂枝三两(去皮),白术,甘草各二两(炙)
   上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
   诠释:本证为太阴病里虚寒证,心下逆满,气上冲胸,起则头眩为浊气上逆而致。身为振振摇由发汗伤阳,经脉失养所致。参82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之”病机是一致的。皆发汗伤及经筋所致。《素问"生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”
   八、旋复代赭汤证
原文:伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭汤主之。(161)
   旋复花三两,人参二两,生姜五两,代赭一两,甘草三两(炙),半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)
   上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
   诠释:本证为太阴病,胃气上逆,心下痞硬,噫气不除证。
   九、吴茱萸汤证
   1、吴茱萸汤主证
   原文:食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。(243)
   干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)
   吴茱萸一升(洗),人参三两,生姜六两(切),大枣十二枚(擘)
   上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
   正误补缺:太阴病,干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。食谷欲呕者,属太阴也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也,小柴胡汤主之。
   诠释:本证为里寒太阴病。参352条“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。“头痛”为越部证,由浊阴上犯而致。病在上焦,得汤反剧者,为小柴胡汤证,参266条“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”
   2、吴茱萸汤适应证
   原文:少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(309)
   正误补缺:太阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
   诠释:里部阴寒极盛,影响表部则手足逆冷,影响半表半里部则烦躁欲死,皆为越部证。
   十、桃花汤证
   原文:少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。(306)
   少阴病,二三日到四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。(307)
   赤石脂一斤(一半全用,一半筛末),干姜一两,粳米一升
   上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合。内赤石脂方寸七,日三服。若一服愈,余勿服。
   正误补缺:太阴病下利便脓血者,桃花汤主之。
   诠释:本证属太阴病虚寒证,病位在里部。参316条“少阴病,二三日不已至四五日,腹痛,小便不利……真武汤主之”307条为错简,桃花汤证无腹痛,小便不利,故去掉。
   十一、赤石脂禹余粮汤证
   原文:伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。(159)
   赤石脂一斤,太一禹余粮一斤(碎)
   上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
   诠释:本证为太阴病下焦虚寒证,门户失约,滑脱不止,主证为下利不止,心下痞硬。
第三节 里部部证
   一、生姜泻心汤证
   原文:伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。(157)
   生姜四两(切),甘草三两(炙),人参三两,干姜一两,黄芩三两,半夏半升(洗),黄连一两,大枣十二枚(擘)
   上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。本云:理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。
   诠释:本证为里部寒热错杂,虚实并见的部证,以干噫食臭,心下痞硬,腹中雷鸣,下利为主证。
   二、半夏泻心汤证
   原文:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡汤证在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,心蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)
   半夏半升(洗),黄芩,干姜,人参,甘草(炙)各三两,黄连一两,大枣十二枚(擘)
   上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。
   正误补缺:伤寒五六日,呕而下利,腹中雷鸣,心下痞硬满者,半夏泻心汤主之。
   诠释:参《金匮要略"呕吐哕下利病》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”故补入。本证为生姜泻心汤类证,不同点在于一为干噫食臭,一为呕而不食。
   三、甘草泻心汤证
   原文:伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。(158)
   甘草四两(炙),黄芩三两,干姜三两,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘),黄连一两
   上六味,以水一升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
   正误补缺:其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,此为胃中不和,胃气虚,客气上逆,甘草泻心汤主之。
   诠释:本证之下利日数十行,谷不化为胃肠蠕动加快,食物下行过速所致,其味秽臭,与四逆汤证之下利清谷不同。
   四、干姜黄芩黄连人参汤证
   原文:伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下。若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。(359)
   干姜,黄芩,黄连,人参各三两
   上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
   正误补缺:本自寒下,若食入口即吐,此为胃中不和,寒热格拒,干姜黄芩黄连人参汤主之。
   诠释:格则吐逆,格者吐逆之病名也。丹波元坚说:“然大旨不过本是胃虚膈热,医误吐下,故热搏于上,而冷甚于下也。”本证为里部寒热格拒之证。
   五、黄连汤证
   原文:伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。(173)
   黄连三两,甘草三两(炙),干姜三两,桂枝三两(去皮),人参二两,半夏半升(洗),大枣十枚(擘)
   上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二,疑非仲景方。
   正误补缺:伤寒解之后,胸中烦热,胃中不和,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。
   诠释:本证为生姜泻心汤类证。参157条“伤寒,汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”两方只一味之差,桂枝易生姜。
第四节 里部兼合证
   一、白头翁汤证
   原文:热利下重者,白头翁汤主之。(371)
   下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(373)
   白头翁二两,黄柏三两,黄连三两,秦皮三两
   上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈,更服一升。
   诠释:本证为阳明热痢。
   二、葛根黄芩黄连汤证
   原文:太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(34)
   葛根半斤,甘草二两(炙)黄芩三两,黄连三两
   上四味,以水八升,先煮葛根减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
   正误补缺:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热下利,若汗出而喘者,表未解也,麻黄杏仁甘草石膏汤主之。表解已,利下不止者,葛根黄芩黄连汤主之。
   诠释:本证为表热里热合证,参照163条“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”本条与163条错简。桂枝证误下形成桂枝人参汤证,麻杏甘石汤证误下协热下利,形成葛根黄芩黄连汤证。
三、黄芩汤证和黄芩加半夏生姜汤证
   原文:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(172)
   黄芩三两,芍药二两,甘草二两(炙),大枣十二枚(擘)
   上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
   黄芩加半夏生姜汤方:黄芩三两,芍药二两,甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),半夏半升(洗),生姜一两半(一方三两,切)
   正误补缺:热利,腹中痛者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
   诠释:本证为里部阳明热利证,参358条“伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也。”补入腹中痛。
   四、小承气汤证
   1、小承气汤主证
   原文:阳明病,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。(214)
   伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)
   阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也……若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。(208)
   大黄四两(酒洗),厚朴二两(炙,去皮),枳实三枚(大者炙)
   上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,初服汤当更衣,不尔者,尽饮之。若更衣者勿服之。
   诠释:大承气汤证脉为迟脉,如阳明病出现数疾之脉,为胃气衰败的表现。正如方有执所说:“滑疾有不宁之象,不可不知。”249条为错简,参213条“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”两条方证恰好相反,故修正。小承气汤证为阳明病兼太阴虚证,故尔小承气汤多用于阳明病转太阴虚的中间过程。或胃气本虚而形成阳明证者。
   2、小承气汤适应证
   (1)探试法
   原文:……若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之,与大承气汤;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,与桂枝去桂加茯苓白术汤;攻之必胀满,不能食也,欲饮水者,与水则哕,与五苓散;若其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(209)
   诠释:小承气汤为一中介方,属阳明热与太阴虚合证方,仲景辨不清是阳明引起的不大便,还是太阴引起的不大便时,则以小承气汤测试,使用小承气汤后,转矢气者为阳明病,不转矢气者为太阴病。什么为“转矢气”呢?一般认为有气从肛门排出即放屁。资料表明,转是还,返回的意思。209条“腹中转矢气”腹中怎能放屁呢?实际上是服小承气汤后,肠蠕动增强,推动肠中浊气欲以肛门排出,行至燥屎处,阻塞不得出,复还腹中,移时再作,肠鸣有声,如果是太阴病,肠中无燥屎形成,就没有转矢气形成,服后则泄。
   (2)慎用法
   原文:得病二三日,脉弱,无太阳,柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。
   诠释:阳明病出现脉弱,烦躁,心下硬说明明兼有太阴虚的成份,攻下时,要十分慎重。
   五、麻子仁丸证
   原文:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸气之。(247)
   麻子仁二升,芍药半斤,枳实半斤(炙),大黄一斤(去皮),厚朴一只(炙,去皮),杏仁一升(去皮尖,熬,别作脂)
   上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服。渐加,以知为度。
   正误补缺:趺阳脉浮而涩,此为胃气强,脾为约,小便数,大便则硬,麻子仁丸主之。
   诠释:胃强脾约,胃热肠燥,津液受伤,脾不为胃行其津浪,津液不能定期入胃中,大便则硬。参203条“以亡津液,胃中干燥,故当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”278条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”由此两条可以看出,脾主水液代谢,“脾家”是一个系统,如胃家。功能正常,津液自还胃中,失常则不能还入胃中,形成大便硬。
第三篇 少阳病与少阴病
第一章 立纲
第一节 少阳病提纲
   原纲:少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(263)
   新纲:少阳病,胸中满而热烦,身热或寒热往来,口苦,咽干,小便黄赤。
   诠释:参189条“阳明中风,口苦咽干”,221条“阳明病,咽燥口苦。”参67条“起则头眩”,82条“头晕”,可见口苦,咽干,目眩为一多义证,没有特异性,因此少阳病提纲需重新立纲。
   参77条“发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”,78条“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛,未欲解也,栀子豉汤主之。”96条“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,……小柴胡汤主之。”少阳病病位重心在胸腔,“胸中满而热烦”概括了少阳病热实两个方面,故立为少阳病提纲证。
第二节 少阴病提纲
   原纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(281)
   新纲:少阴病,心动悸,背恶寒,短气,或脉微细。
   诠释:参343条“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,炙厥阴。”389条“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”351条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”可见脉微细,但欲寐皆非特异性症状,不能作为少阴病提纲。
   参177条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”304条“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。”少阴病为半表半里虚寒证,病位重心在心脏,“心动悸,背恶寒”对少阴病虚寒的两个方面进行了高度概括,故立为提纲证
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