麻醉视角丨分娩镇痛转剖宫产硬膜外失败思考与分析

前言

● 分娩镇痛在是降低剖宫产率的有效手段之一，同时是目前我国增强医疗服务舒适化程度，提高孕产妇就医满意度的重要任务。2018年国家卫生健康委发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，提出2018至2020年在全国开展分娩镇痛试点，并逐步在全国推广分娩镇痛的诊疗。然而，在全面开展此项工作的新形势下，也让麻醉科医生面临着新的问题。

● 通常情况下硬膜外分娩镇痛失败概率在3%以下，剖宫产单纯硬膜外麻醉失败概率为25~30%。目前国外相关报道显示，硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉产生失败结局的概率38%，其中诸多复杂因素会导致不同结局。

● 因此，分析和明确分娩镇痛转剖腹产硬膜外麻醉失败的因素，可以说是我们麻醉医生更好的开展分娩镇痛及相关工作中不可忽视的问题。

● 硬膜外分娩镇痛是目前最有效和最常用的分娩镇痛方法，具有起效迅速、对母婴影响小、可有效缓解产妇疼痛，降低因惧怕疼痛而选择剖宫产的比例。同时产妇在试产期间发生分娩异常和危急情况时，可通过预先留置的硬膜外导管迅速实施硬膜外麻醉，从而缩短准备时间，最大程度地保证母婴安全。

● 硬膜外麻醉失败之后，通常以全麻或局麻等措施进行补救，但此种补救措施不仅给麻醉管理带来困难，还提高了手术操作难度，并进一步增加了产妇和婴儿的围术期风险性。

● 实践中，即使硬膜外分娩镇痛效果良好转剖宫产硬膜外麻醉时仍有一定的失败率，失败后选择的补救方法包括行二次椎管内麻醉和全身麻醉。

● 一项纳入13项研究的meta分析显示，施行硬膜外分娩镇痛的产妇剖宫产时需改行全身麻醉的比例为5%，行二次椎管内麻醉的比例为2.7%。但在部分硬膜外阻滞的情况下行二次椎管内麻醉用药量不易控制，麻醉平面过高的风险不容忽视，而转为全身麻醉则面临发生其他并发症的风险，同样存在严重的安全隐患。

● 基于以上原因，事实上在临床过程中当我们面临这样问题的时候，如何成功地将硬膜外镇痛向硬膜外麻醉转换是至关重要的，也是降低全身麻醉实施的重要手段，转换的高成功率已经作为一项重要的质量指标。

● 成功转换的核心在于“评估再次使用硬膜外导管给药的可行性”和根据评估结果“制定满足剖宫产的麻醉方案”。

● 事实上，明确导致分娩硬膜外镇痛转为剖宫产麻醉失败的主要因素，并个体化的梳理这些因为的相互关系，是我们处理这类问题的最重要的前提。

● 研究分别分析了相同麻醉药物的不同浓度或相应异构体，排除了添加芬太尼或肾上腺素的麻醉药物。最终对照评价最常使用的6种局部麻醉药物：2%的利多卡因、0.5%的布比卡因、0.5%的l-布比卡因、3%的2-氯普鲁卡因、混合碳酸氢盐的2%利多卡因和0.75%的罗哌卡因。

● 研究以麻醉平面达到T4-T7为满足手术要求的麻醉标准，根据结果将硬膜外麻醉下剖宫产中最常使用的6种局麻药物按照起效时间进行排名。最终发现，混合碳酸氢盐的2%利多卡因，麻醉起效最快，其次是3%的2-氯普鲁卡因和2%的利多卡因；0.75%的罗哌卡因、0.5%的l-布比卡因和0.5%的布比卡因麻醉起效时间较慢，可能不适合紧急剖宫产。

小结

● 随着倡导舒适化医疗理念及我国分娩镇痛工作的全面开展，与以往相比，我们麻醉科分娩镇痛的工作量会越来越大，分娩镇痛的要求也会越来越高，分娩镇痛失败、分娩镇痛后转剖腹产麻醉失败后如何处理，是我们不容忽视的问题。能够个体化分析失败的相关因素，并实施有效合理的个体化药物方案及麻醉方案是解决此类问题的核心要点。

来源：友谊麻醉