HBV感染后的几个认知误区
专家简介
程书权
桂林市第三人民医院肝病科主任医师，教授，硕士研究生导师；桂林市传染病与肝病学会主任委员，桂林市传染病医院肝病科主任。
治愈HBV感染仍为迄今的国际难题之一。由于我国多数慢性乙型肝炎患者的感染来自上一代的母（父）婴的垂直传播，需长期或终身服药才能够得到很好的控制，但能够最终达到HBSAg消失或抗HBS出现而能停药者则是凤毛麟角。
在漫长的HBV抗病毒治疗历程中，会令患者产生诸多认知误区。这些误区的处置得当与否，对疗效和预后将产生重要的影响，现择要介绍如下。
01
“小三阳”比“大三阳”好？
所谓大、小三阳是病友检测乙肝五项标志物后获得的结果。
“大三阳”指乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体这三项指标同时阳性，多见于HBV感染的早期。其出现提示感染时间相对较短（如婴幼儿、青少年），病毒处于高复制期，传染性强，许多“健康的”病毒携带状态、慢性乙型肝炎轻度和部分肝癌者均可见到此种情况。
“小三阳”为表面抗原、e抗体、核心抗体三项指标同时阳性，多见于HBV感染后3-5年后的慢性持续期、肝硬化期或“大三阳”抗病毒治疗过程中发生血清转换之后，我国多由“大三阳”转变而来。相较“大三阳”，“小三阳”患者一般病毒复制水平较低，HBV DNA少2-3个对数级（200~300倍）甚至更多，传染性相对较弱，但我国的乙肝相关性肝癌患者多为“小三阳”。
由此可见，以乙肝五项为标准无法中肯评价HBV感染孰优孰劣，二者只是感染病程和传染强度的不同，五十步与百步之别而已。那种“小三阳”比“大三阳”好的说法纯是偏颇之论，非常不靠谱的。
02
用中药调理比西药治疗好？
中医（草）药作为我国的传统魁宝，广泛用于各种疾病的治疗，尤其对诸多疑难杂症，都有中医名家的治疗方略和各种单方、偏方、秘方，不啻汗牛充栋。
有感于西医治疗乙型肝炎的漫长疗程、耐药风险和可能的不良反应，许多病友将目光转注于中草（成）药，认为其绿色环保、取用方便、可整体调理且有历史传承，更可做成丸、散、膏、丹等不同的个人喜好剂型服用。我国民间也素有“食补胜于药补”，中草药更是“药食同源”的国粹，由此源生出许多专注乙肝大、小三阳“转阴”的商品。这种不按中医理法方药、君臣佐使理念辨证论治，不分病型和阴阳虚实寒热，千人共一方，一方治百人的举措无疑镜花水月。
须知HBV感染为六十年代才被现代医学确定的“新”病毒性传染病，中医世家祖上是尚未认知的，不存在祖传的验方、成方留存后人，现在中医看病也只能是根据每例病友个体的症状、舌象、脉象进行处方，具有非常强的个体性，对于乙肝不存在“一付汤头荫三代”的成品可言。
（望闻问切）
目前，国内外运用现代科技水平对各种中草药单体和各种方剂进行筛选，除找到甘草、奶蓟草、苦参等有限的几种植物并从中得到改善肝功能的有效成分，如甘草酸苷、水飞蓟宾、苦参素等之外，其它尚无一种能够媲美时下抗HBV的核苷（酸）类似物的中药产品问世。倒是其反面：近年临床各科不规范应用中草药、天然药、滋补保健品（国外称食物添加剂）等进行调理的乙肝患者出现药源性疾病，尤其是药物性肝炎、肝损害者已日益增多。
因感染HBV期间，不论肝功能正常与否，肝细胞均有不同程度的炎症损伤或者纤维化存在，肝脏的代谢功能本身已处于降低状态，此时服用中草药物，无疑事倍功半，得不偿失。
对乙型肝炎这种专业的传染性疾病而言，感染专科医师的处方和建议应是目前中肯的选择。
03
肝功能正常就“没事”？
肝功能改变是感染HBV后最早、最常见、最重要、最容易被发现的生化指标之一，也是评价肝脏疾病程度、预后和疗效的基本方法。因此，不少乙肝病友时常或定期到医院抽血做肝功能化验，只要看到化验单上不出现箭头，悬着的心立即就会舒缓下来。许多感染者到了医院甚至指令医师只开这一种检查。有的甚至被医师动员着做了腹部B超，看到结果正常反存腹诽心谤，认为是“过度”检查行为。
俗云“尺有所长，寸有所短”，医学检查作为一种客观项目，每一项都有其针对性和局限性，如同结识一个人，除看身高、体重、长相之外，还有文化素养、言行举止等内涵，无法一把尺子量到底。
肝功能对肝病诊疗的确重要，但也有不能企及的“盲区”。如许多人病情已经进展到肝硬化期甚或出现肝细胞的癌变，但仅凭肝功能项目的检查并不能及早发现。倘若等到肝功能出现异常改变，可能表示疾病已错过了一个最佳的治疗时机或代偿时段，进入严重的终末期。
所以对HBV感染者而言，不仅要定期检查肝功能，还要做腹部B超，甚至CT、磁共振等影像学，酌情做乙肝五项、病毒载量、肿瘤标志物以及免疫学、肝纤维化等方面的检查，以期做出切实、全面评价，避免以偏概全，一叶障目而误判病情。
04
病毒指标正常就停药
目前，随着医学水平的不断进步，用于乙型肝炎抗病毒治疗的西药品种日趋增多，抗病毒强度和价格也越来越被人接受。但依然有不少人把乙肝的治疗当成普通流感一样，认为只要肝功能、HBV载量等达到指标正常就痊愈了，可以完全停药了。更有的担心长期服药有毒、副作用，有病毒基因突变、诱发耐药等等，不听专业医师劝阻而擅自停药。
已经有许多人在前段新冠肺炎流行期间，因就医不便，药物来源受阻被迫停了药，随之出现明显的肝功能和病毒等等指标反弹，不少人还出现高度黄疸、肝硬化腹水，甚至肝功能衰竭而住进医院。
我国《慢性乙肝防治指南》中已有明确的抗病毒用药适应症和停药标准，用药治疗后出现肝功能恢复和病毒含量等指标阴转至测不出的水平仅仅为治疗有效，充其量是步入了稳定期或达到出院标准，表示肝脏炎症大大减轻，病毒复制被抑制或已停止，此时仅是完成了“万里长征”第一步。绝不能“见好就收”，而要长期坚持。一如高血压、糖尿病那般按时服药，长期检测。
如果治疗前是“大三阳”，想要停药必须要达到e抗原消失和e抗体的出现，即达到“大三阳”变为“小三阳”，并且保持至少两年以上才有可能。停药后需要在1、3个月时间段复查，以后至少每6个月定期一次，若发现病毒载量反弹或者肝功能异常，应立即彻查原因或恢复之前用药。
如果初始病毒载量很高（百万级或以上）或为母婴传播或伴有其他慢性基础疾病有合并用药或长期酗酒者，即使达此情况亦需谨慎观察，不可擅自停药，长期坚持不失为好的选择。
如起始为“小三阳”或已肝硬化、出现原发性肝癌、肝移植后或长期应用免疫抑制剂者，亦需终身服药。因为对大多数“小三阳”而言，出现表面抗原阴转或出现表面抗体的情况似彩票中奖般不易。
不能达到上述标准而停药者，不仅病情易于反复，还可能增加再次服药后的病毒基因突变或耐药几率，使后续的疗程曲折多变、风险频频。
以上数种现象累见于日常随诊或网上患者的咨询过程之中，个人思维稍不经意就会被这些错误认知所左右，恭请闻者足戒，真正做到正视病毒、健康生活。
END
球分享
球点赞
球在看