『金匮验案』金匮名医验案：小青龙加石膏汤

小青龙加石膏汤【方药】麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两(各9克) 五味子 半夏各半升(各6克) 石膏二两(6克)【用法】上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，赢者减之，日三服，小儿服四合(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·十四)【解说】本证为寒饮挟热，饮甚于热：其临床表现往往是咳喘并重，伴有烦躁、脉浮之证，并可见口渴、舌红、舌苔水滑等候。以其饮甚于热，故以小青龙加石膏汤治之。本方用小青龙汤散寒化饮，加小量石膏轻清其郁热。寒温并进，水热俱捐，为散寒化饮清热之良方。【运用】一、咳喘刘渡舟医案：孙某某，女，46岁。时值炎夏，夜开空调，当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，不见效果。又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦，按之则大，舌质红绛，苔则水滑。患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：麻黄4克，桂枝6克，干姜6克，细辛3克，五味子6克，白芍6克，炙甘草4克，半夏12克，生石膏20克。仅服2剂，则喘止人安，能伏枕而眠。(《刘渡舟临证验案精选》1996：20～21)按语：刘老认为，本方俱有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其它热象，如脉滑、口渴，或舌红、苔水者，用之即效。二、小儿咳喘(腺病毒肺炎)蒲辅周医案：冯某某，女，6岁。1961年3月14日会诊。腺病毒肺炎住院三周，发热咳嗽气喘，发憋，面青白，下痢，肺部罗音较多。舌淡苔灰黑，脉滑数，属内饮兼外感，治宜宣肺。麻黄1.5克，干姜1克，五味子(打)10枚，法半夏3克，桂枝3克，生石膏6克，炙甘草1.5克，杏仁10枚，白芍1.5克，大枣2枚。以水300毫升，煎三次，温服。3月16日复诊：身微热，面红润，咽间有痰，胃口好些，大便次数已减少，舌淡苔灰黑已减，脉滑微数。治以调和脾胃，理肺化痰。处方：法半夏3克，橘红2.4克，炙甘草1.5克，紫菀2.4克，五味子(打)10枚，细辛0.9克，苏子(炒)3克，前胡1.5克，生姜2片，大枣2枚。3月17日三诊：热退，喘憋减，精神转佳，食纳好，脉缓，舌淡苔减，继服前方而愈。(《蒲辅周医疗经验》1976年版)按语：发热、咳喘、下痢，属外寒内饮，虽不烦躁，但脉来滑数，亦主饮郁化热，宜用小青龙加石膏治之。本案“下痢”一证，为水饮下趋于肠所致，为小青龙汤证之或然症，《伤寒论》小青龙汤证中即载有“或利”一症，当治水饮为先，饮去则痢自止。三、哮喘危候熊魁梧医案：徐某某，男，52岁，工人，1987年4月13日初诊。素有咳喘宿疾20余载，反复发作，弱不经风。一周前因感冒咳喘发作住某院急诊观察室，因青、链霉素及磺胺药过敏，曾用庆大霉素、氨茶碱、激素等治疗效果不显而辗转来诊。顷诊：面色青灰，气短喘促，张口抬肩(随身携带氧气急救包)，动则自汗不已，咳嗽吐白色泡沫痰，心烦，尿少，脚肿，舌质黯淡，苔薄白，脉浮细数。急投小青龙加石膏汤。药用炙麻黄9克，桂枝9克，白芍12克，干姜3克，细辛5克，法半夏9克，五味子9克，炙甘草6克，生石膏15克，党参18克，2剂。药讫气急喘促稍平，自觉大便畅快，每日2～3次，出汗减少。惟感咳则胸闷胸痛，口微干，苔根腻罩黄，脉沉细滑。此乃肺肾两虚，余饮未清，冲气上逆。投桂枝茯苓五味子甘草汤加味，药用茯苓18克，桂枝9克，五味子9克，炙甘草6克，干姜6克，细辛5克，法夏9克，党参15克，胡桃肉15克，另黑锡丹3支，常规服。药后胸闷胸痛渐除，惟仍感气短，改以平喘固本汤增易，调理旬余而安。(国医论坛1988；<3>：20)按语：本例患者平素肺肾两虚，用本方暂治其标，药后饮邪虽减，但气液已伤，下焦阳气被辛散浮动，肾气被动则冲气上逆，故胸闷胸痛，改投苓桂五味甘草汤以平冲气，因患者余邪未清，故加姜、辛、夏以温化水饮，党参、胡桃肉益肾平冲，驱邪外出。由于辨证准确，丝丝入扣，故能药进病退，效如桴鼓。【补述】小青龙加石膏汤与上条越婢加半夏汤均治肺胀，皆是外有表邪，内有水饮犯肺，其证皆见咳喘、脉浮。但二者不同，应加以区别。病因上，彼为外感风热，此为外感风寒；病机上，彼为热甚于饮，此为饮甚于热；证状上，彼为喘重于咳，目如脱状，此为咳喘并重，内有烦躁；病情上，彼其势较急，此其势较缓；治疗上，彼方重用麻黄、石膏以宣肺清热，发越水气；此方麻黄、桂枝并用，重在发散风寒以官肺气。临当详鉴。