养老机构如何建立老年人入住档案？
01
档案管理内容
基本信息档案、健康档案、能力评估档案、试入住档案、服务合同档案、探视档案、心理咨询档案、 护理服务档案、离院档案。
02
基本信息档案
（1）应在办理正式入住手续前完成老年人基本信息采集、记录，填写老年人基本情况信息登记表。
（2）老年人基本情况信息内容包括，但不限于下列内容：
a） 姓名、年龄、性别、籍贯、婚姻状况、民族；
b） 文化程度、职业、爱好、宗教信仰；
c） 监护人住址及联系方式；
d） 老年人及其家属（监护人）身份证、户口本等有效证件的复印件。
03
健康档案
（1）老年人健康档案由有资质的医护人员采集、记录、审阅、修改并签字确认。
（2）老年人办理正式入住手续后应为其建立健康档案，健康档案应在老年人入院后及时建立。健康档案首页应包括：
a） 养老机构名称、档案号、老年人基本情况等；
b） 主管医师、护士？
（3）医护人员应在试住期内完成入院健康记录采集、记录。入院健康记录内容包括：基本信息、 病史、个人史、婚育史：体检报告、辅助检查及诊断等内容。老年人或监护人应向养老机构提供近期的体检报告或病历档案。
（4）医护人员应于老年人入院及时完成首次日常健康记录，日常健康记录内容包括：一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见等。
（5）对健康状况良好的老年人，做好日常健康检查记录；对身心不适或出现病情变化的老年人， 应及时记录。
（6）根据老年人健康状况分级分类，制定个案计划进行健康管理。
（7）日常健康检查内容包括：脉搏、呼吸、血压、体温等生命体征，以及患者目前情况、诊断、 治疗方案等，日常健康检查结果记录应及时归档。（8）应对老年人每年一次的体检报告收集归档。
（9）老年人健康状况发生变化需取得书面同意方可进行的医疗保健等活动时，应及时告知老年人和监护人，填写《知情同意书》。《知情同意书》应有医护人员、老年人或监护人签名。
（10）老年人离院时医护人员应做好离院时的健康状况登记。
04
老年人能力评估档案
（1）由具有资质的评估员完成老年人能力评估档案的采集、记录、审阅，并签字。
（2）老年人能力评估应在办理正式入住手续前完成，评估结果作为老年人护理级别判定依据。
（3）老年人应在住院期间开展定期和不定期的能力评估，并将评估结果及时归档。
（4）评估员根据老年人能力等级、评估指标进行评估、记录，建立能力评估档案，能力评估档案 内容应按照MZ/T 039—2013的要求执行。
05
试入住档案
试住期档案包括：基本信息档案、入院时携带的体检报告、病历档案。
06
服务合同档案
（1）服务合同包括：试住服务合同、入住服务合同及入住服务合同补充协议。
（2）应与有意向入住养老院，体验试住服务的老年人签订试住服务合同。
（3）应按老年人服务需求，结合评估结果签订服务合同。
07
探视档案
监护人或社会工作者前来探视老年人时应做好相应记录并归档。
08
心理健康档案
（1）应按照GB/T 35796—2017的要求，建立老年人心理咨询、精神慰藉档案。
（2）应保护老年人隐私，严禁外泄老年人心理健康档案内容。
09
护理服务档案
（1）应及时、准确、完整记录护理服务过程并由记录人员确认签字，统一保管。
（2）对老年人的护理服务记录由养老护理员按照GB/T 29353—2012进行如实记录。
10
离院档案
（1）应采集、记录、整理老年人的离院档案。档案包括：基本信息档案、能力评估档案、健康档 案、生活照料档案、服务合同、出院总结，统一存放。
（2）老年人或监护人填写离院申请书，包括离院人员姓名、性别、年龄、离院时间等。
（3）医护人员应于老年人出院24h内完成出院总结，应对离院原因进行记录。
（4）老年人在院去世应建立离院档案。
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日常服务记录档案
（1）服务记录档案包含以下内容：
b） 社会服务工作记录等；
c） 卫生消毒记录；
d） 食品、消防安全记录；
e） 投诉处理记录。
（参考资料：DB 61/T 1341—2020 编辑：范献礼）
END