DAA/后路THA，哪种入路术后更易发生异位骨化？

异位骨化(HO)，即软组织内形成松质骨，是全髋关节置换术(THA)的并发症之一发生率约为30%。虽然HO通常是无症状的，但可能会影响关节功能，导致髋关节僵硬，严重者需要进行翻修手术。一般而言，HO在手术后12周内出现，手术入路是其危险因素之一。近年来，Hueter的直接前入路(DAA)重新引起了人们的兴趣，与其他方法相比，它可以更快地恢复功能，并降低脱位的风险。然而，后入路仍然是世界上最常用的手术入路。我们研究的目的是评估在标准手术台上使用DAA与后路THA中HO的发生率差异。

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方 法

我们回顾性研究了164例连续的初次THA：76个后路和88个DAA。纳入标准是对不需要植骨的退行性疾病患者在没有任何外科手术的髋关节上进行全髋关节置换术。术后6个月内出现以下并发症之一的患者被排除在外：假体脱位、手术翻修(血肿、感染)或骨折。

DAA在标准手术台上仰卧进行。将阔筋膜张肌筋膜切开至Smith Peterson肌间平面。前外侧关节囊切除开，近端始于由臀小肌止点，远端至小粗隆。为了显露股骨，牵开器置于大粗隆外侧缘。后路THA采用外侧卧位，臀大肌被劈开，外旋肌被分离。

对于两种手术入路，均用0.9%氯化钠(500ml)注射器冲洗以排出骨碎片。除手术入路不同外，两组患者的其他围手术期治疗相同。主要评价标准为术后6个月骨盆正位X线片上有无HO。HO分级根据Brooker分类定义(图1)。次要评价标准是比较HO分级⩽2级和⩾3级的比率。

图1 Brooker分类：(A)1级：关节周围软组织中出现骨岛；(B)2级：髋臼或股骨出现骨刺，骨面之间距离大于1厘米；(C)3级：髋臼或股骨骨刺，骨面之间距离小于1厘米；(D)4级：髋关节强直

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结 果

手术入路之间的一些变量有显著不同，包括假体类型(陶瓷对陶瓷：DAA中占51%和后入路中占20%；双活动杯：DAA中占49%和后入路中占80%；p<0.001)和平均手术时间(后入路70.4分钟vs DAA入路105分钟；p<0.001)。DAA组HO发生率为47.7%，后路组HO发生率为27.6%(P<0.01)。两种入路之间在HO的严重程度以及HO分级⩽2和⩾3的比率方面没有显著差异(图2)。手术入路与HO发生率之间存在相关性(图3)。

图2

图3

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讨 论

文献报道的全髋关节置换术后HO的发生率从5%到90%不等，在我们的研究中，这一比例为38.4%。根据Brooker分级，我们没有发现两组之间HO的严重程度有任何显著差异。一些研究表明，HO与全髋关节置换术后活动范围降低和疼痛有关。HO的病理生理学尚未完全确立。

创伤，如外科手术，会导致局部和全身诱导因子(特别是骨形态发生蛋白-4、前列腺素E2和白细胞介素-1β)的释放，环境组织因子(缺氧和碱中毒)可以诱导静止的多能间充质干细胞在关节周围软组织中分化为成骨细胞。采用微创方法治疗THA减少手术创伤，与后路手术相比，在特殊手术台进行DAA时，肌肉损伤和炎症的生化标记物较低。

然而，DAA的微创特性在标准手术台上可能不太明显，因为它需要更大的软组织松解来暴露股骨。术中在大粗隆上方放置牵开器会损伤外展肌肉，特别是臀小肌。外科医生的经验和对手术方法的掌握可能会影响手术的创伤程度，随着DAA的学习曲线的进行，HO的发生率降低。

本研究是对DAA使用情况的反思，外科医生被文献中DAA的良好效果所鼓舞，特别是在全髋关节置换术后的快速康复方面。在我们的研究中，标准手术台上DAA术后6个月的HO发生率高于后路手术。这一结果表明，外科手术入路的微创特征并不能与其实施的整体条件相分离，使用普通手术台会显著影响HO的发生率。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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