白发伤寒论|第三十讲（146）
146伤寒六七日、发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心上支结、外证未去者、柴胡桂枝汤主之。
这条宋本里是心下支结，康平本里是心上支结，张仲景从来没有说哪个是心上的，要么就是心中、腹中、心下，上找不到，所以这个可能是日本人抄错了或者怎么样。而且心下就是胃，很多人已经实践用柴胡桂枝汤验证过了，用于心下支结的确有效，所以这点就不用怀疑了，肯定是心下支结。
“伤寒六七日”，之前得病，可能是桂枝汤证，六七日要转少阳了，症状是什么？“发热”还是发烧的。“微恶寒”微微的怕冷。“支节烦疼”这个关键，“微呕”，有点恶心。“心下支结”，又来一个关键的心下支结。“支节烦疼”，我的理解是关节转弯的地方，比如说肘关节，手指关节，手腕，肩关节，胯关节，膝盖，反正骨头可以打弯的地方都叫支节。我们看麻黄汤的身疼腰痛骨节疼痛好像跟这个支节有点重叠啊。群里的此岸彼岸，之前手腕痛，我想是不是支节烦疼啊，就是手腕痛嘛支节疼烦，她自己用葛根汤也解掉了，早上喝了下午就不痛了，也解掉了。所以你说这个骨节痛肯定是柴胡桂枝汤？不一定。肯定是带麻黄的？不一定。还得看他身上其他症状，有没有柴胡证啊，少阳证啊，综合判断。
柴胡桂枝汤是柴胡汤合桂枝汤的合方。这个合方用的量我有点不满意啊，看后面的量，应该是柴胡汤合桂枝汤的合方，但是生姜的量就用到了一半，之前我去计算过桂枝二越婢汤嘛，里面生姜量还是炙甘草量也不对。可能后来写方子的人啊，数学不太好，也可能古人算三分之一，三分之二，各半汤这种，有可能会算错的。所以如果我用柴胡桂枝汤的话，会用柴胡桂枝都一半，小柴胡汤煮好，桂枝汤也煮好，然后合起来的这种形式。也就是我可能会用桂枝一点五两，芍药一点五两，柴胡四两，黄芩一点五两，党参一点五两，半夏四分之一升对吧，连半升都不到，但是炙甘草还是二两，生姜还是三两，大枣还是十二个。
我之前反复强调过啊，这里是用合方，合方治的是什么？是并病，所以这146条是太阳与少阳并病，不是太阳与少阳合病。好像今天群里正好讨论到这个方子。还有太阳与少阳合病的对吧，看黄芩加半夏生姜汤，正好柴胡桂枝汤里面比较完整的包含了黄芩加半夏生姜汤。这两个方子应该能比较出一些什么东西，我暂时比较不出来。我比较的是99条,就是“颈项强,胁下满,手足温而渴者”，用小柴胡的那条。那条是三阳合病啊。有渴的。那条为什么用小柴胡啊？这条为什么用柴胡桂枝啊？不是都有表证吗？
99条我再补充一下，因为当时说99条的时候有一点我忽略掉了，当时也不知道啊，后来才知道的，就是“颈项强”，有没有发现多了个“颈”啊？就是“项背强几几”没有颈啊，“脉浮，头项强痛”啊，'无汗”“头项”啊没有“颈”，但是99条这里有颈啊。脖子前面叫颈，脖子后面叫项，所以这个项是太阳证没问题，这个颈可能是柴胡证。颈强，就是脖子特别僵硬。如果后脖子不硬，前面脖子特别硬，说不定是柴胡证，猜想。那么再回到99条里面，“颈项强”那个“项强”肯定是太阳证啊。那为什么是三阳合病，不是三阳并病呢？我感觉可能和位置有关，合病并病我猜测可能和位置有关。因为你看146条是“支节烦疼”是到四肢上去的。第28条有“项强”也没处理是吧，就处理胃了。有可能就是说，只在身体躯干部分，可能就是合病，如果带着四肢的，可能就是并病。我这有这么一个猜想。
我记得谁发过一个医案，说胁下痛和后背是连在一起的，要么后背先痛，然后痛到胁下，要么胁下痛到后背。当时答案给出的是柴胡桂枝汤，但是我感觉柴胡桂枝汤不太对，可能小柴胡就可以了。为什么？因为他是合病而不是并病。我注意了一下治愈的时间，七天啊，七天长了一点。我感觉小柴胡可能一两天就搞定了，当然我只是猜测。
然后我们继续说146条里面一个重要的地方，“微呕”，我本来觉得微呕就是稍微有点恶心了，后来发现不对，不是这个意思。很多柴胡剂条文都会说胁下满或者胸胁苦满对不对？包括柴胡桂枝干姜汤，有“胸胁苦满”，小柴胡都有胸胁苦满。为什么这个柴胡桂枝汤不提胸胁苦满？我们根据自己临床实践发现，柴胡桂枝汤证“胁下满”似乎是不明显。柴胡证更是有可能摸不出来。我以前想是不是因为柴胡桂枝汤里面柴胡汤只用了一半啊，他是不是就不提胸胁苦满？后来我想到这个＂微呕”，其实不是说恶心呕吐，而是说稍微有点少阳症状。
我们知道，《伤寒论》条文里面“不呕，不渴无表证”，“不呕不渴，脉浮细而涩”，这些个“不呕”是指代的没有少阳证。所以这里的“微呕”不是说有点恶心，这里的微呕是指稍微有点少阳证，是这个意思。所以说可以有点咽干吗？可以啊。可以有点胸胁苦满，也可以不明显。可以有点半夏证啊，也可以有点黄芩证，就是说稍微显现了一点小柴胡汤的影子在那边。但不像小柴胡汤那么明显，所以这里叫“微呕”。
这个“肢节烦疼”是比较确定的。肯定是四肢上有痛，这个就比较确定了。所以我们看到病人有四肢痛，就看看是不是稍微有点柴胡证啊。如果稍微有点柴胡证，就可以用柴胡桂枝汤。
这里还有一个“心下支结”，“心下支结”按天使的经验，是感觉有个东西绑在那里。我的理解是芍药在这里可以起作用。因为桂枝汤之前说过了，桂枝汤还有葛根汤里面芍药是不起作用的，可能只起了一个辅助的作用，就是辅助去发汗，让发汗不会造成一些什么后果，芍药是起着这个作用。或者说芍药就对四肢起作用，但对胃不起作用，只起一个保护作用。但是在柴胡桂枝汤里面，芍药的作用点在心下，也有肚子，也有腹，小腹也会涉及到。芍药作用点在里面，在里，那么这里“心下支结”其实是芍药是起作用的。
然后这里面有一条现在还不太理解，就是“外证未去者”，不太理解啊。因为一般提到外证未去者，言下之意应该是有内证，或者说是有里证的，但是没有明显表现出来啊。就像106条里面，“当先解其外，外解已，但少腹急结者”，所以既然提到有外证肯定对应有里证啊，或者有内证啊。这条没看到，内证在哪里？不知道。这个是个意外。