李可：从麻黄汤治愈蛛网膜下腔出血并发暴盲案引发的思考

1、蛛网膜出血并发暴盲案

2000年秋 ,孙瑞琴乃一农妇 ,37岁 ,患原发性高血压 18年 ,暴怒引发蛛网膜下腔出血 ,昏迷 48小时 ,醒后暴盲。寒战 , 咳逆无汗。查见颅内血肿、水肿 ,双眼底出血、水肿。遵眼科名家陈达夫先生目疾六经辨证大法 :凡目疾 ,无外证而暴盲 ,为寒邪直中少阴 ,玄府 (毛孔 )闭塞所致 ,当用麻附细辛汤温肾散寒。附子温少阴之里 ;麻黄开太阳之表 ,即是启玄府之闭 ;细辛直入少阴 ,托邪外透。今症见寒战无汗 ,禀赋素壮 ,纯属表实 ,与少阴无涉。遂迳予麻黄汤一剂令服。次日诊之 ,夜得畅汗 ,小便特多 , 8小时约达 3000mL,今晨头胀痛得罢 ,目珠胀痛亦止 ,目赤尽退 ,血压竟然复常 ,已可看到模糊人影。后以通窍活血汤冲服生水蛭末 12g,调理一段 ,竟得复明 ,视力:右 018,左112。病愈 3年 ,血压一 直稳定。麻桂升压 ,现代药理已成定论 ,近百年来已列为脑血管病禁区 ,而麻黄汤竟然治愈不可逆转的高血压 ,岂非千古奇谈 ! 由此想到古代治中风昏迷欲死 ,用“古今录验大小续命汤 ”,并强调“录验 ”二字 ,必有至理。现代斥其非 ,实是不知汗法可以消除溢血、充血之水肿。人本一体 ,表里同气 ,表气闭塞则里气逆乱 ,表气通则里气和。中医药有双向调节效能 ,是通过调燮整体气机而治疗局部疾病。汗法之奥妙 ,并不单在一个“汗 ”字 ,麻黄可以通利九窍 ,宣通脏腑之气。从本案的病机看 ,由于寒袭太阳之表 ,玄府闭塞 ,寒邪郁勃于内 ,气机逆乱上冲。邪无出路 ,遂致攻脑、攻目。邪之来路 ,即邪之出路 ,随着汗出 ,表闭一开 ,邪从外散 ,肺气得宣 ,水道得通 ,小便得利 ,郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿 亦随之而去 ,脑压迅速复常。麻黄汤的惊人奇效 ,使我想到古代用“大小续命汤 ”治疗中风 ,临证应用长达 13个世纪。孙思邈录入《千金要方》,而且推崇备至 ,曰“大良 ”,曰“甚良 ”,曰“必佳 ”,曰“诸风服之皆验 ”。最典型的案例是孙真人自己曾一度中风 ,语謇肢废 ,乃将本方之变方“续命煮散 ”,连服十日十夜而愈。古代中医的许多理论与治法的奥秘 ,现代人尚无法破解 ,用现代病理药理揣测古代医理病机 ,大多是闭门造车 ,驴唇不对马嘴。如果用现代的尺度去判定古代的是非 ,把真正的精华当成糟粕抛弃 ,则我们将成为历史的罪人。

兹将大小续命汤抄录于下 ,间附鄙见 ,供同道们再思考 ,再实践 :

2 古今录验大小续命汤（《千金要方·卷之八》）

2.1 组成

小续命汤 :麻黄 (另 ) ,防己、红参 (另 )、黄芩、上肉桂 (后下 )、白芍、川芎、杏仁、炙甘草各一两 ,制附子 1枚 (以 30g计量 ) ,防风两半 ,生姜五两 , 大枣十二枚。大续命汤 :上方去防己、附子 ,加当归、生石膏。

2.2 古今剂量折算法    一两 =15g,大剂加倍 ,中剂为大剂的 1 /2,小剂为大剂的 1 /3。重危急症用 大剂 ,病轻、体虚用中、小剂。

2.3 主治    孙思邈曰 :“卒中风欲死 ,不醒人事 ,口眼喎斜 ,半身不遂 ,舌謇不能语 ,亦治风湿痹痛。夫风为百病之长 ,诸急卒病多是风 ,宣速与续命汤。”大续命汤治中 风之壮烈如火者。

2.4 煮服法    孙思邈曰 :“以水一斗二升 (2400mL) ,先煮麻黄三沸(大沸后以冷水点之 ,再沸再点 ,三次为三沸 ,时间约 50秒 )去沫 ,入诸药 ,煮取三升 (600mL) ,分三服 ,甚良 ;不愈更服三四剂 ,必佳。取汗 (之法度 ) (当 )随人中风轻重虚实也 (注意 :历代把内风、外风截然分开 ,不符合临床实际。人处大自然大气之中 ,风为百病之长 ,外风可引动内风 ,而且孙思邈明确指出 :“诸急、卒、暴皆是风 ”,从风论治 ,临证实效显然 ,实践才是检验是非的惟一标准。故不令人虚。诸风服之皆验。”(孙真人亲历其事 ,仅 10天便治好自己的中风重症 ,他最有发言权 )。

2.5 使用本方之加减法及注意点

2.5.1 用量

麻黄经方用量特大 ,古今折算 ,一剂用至 45g之多 ,临证当南北异治。南方燠热 ,腠理开泄 ,用量宜小 ,但也有例外。北方酷寒 ,用量宜大 ,用至 45g,三剂始见微汗。但也有例外 ,体质虚者 , l0g便大汗淋漓。故我用麻黄注意两点:一是凡用麻黄必加两倍之虫衣 ,等量之地龙 ,以防止麻黄令人昏眩、心悸面赤之瞑眩效应。二是另煎分次兑服 ,斟酌进退 ,得汗为度 ,中病则止 ,不可过剂。以免多汗伤阴 ,大汗亡阳。玄府闭塞重者 ,一次难以通彻 ,故可隔三、二日再服再汗。每汗一次 ,小便随利 ,脑水肿必减轻一些 ,脑血肿必消散、吸收一些。得汗之后 ,麻黄减为 5g,让它发挥通气的作用 ,直至痊愈。这是活血化瘀法望尘莫及的。麻黄妙用 ,重在通利九窍 ,宣通脏腑之气 ,像阳和汤之用麻黄 ,便是此意。麻黄的利与弊和现代医学的臆测截然两样 :汗法使气机升降复常 ,可以根治高血压 ,这又使现代人瞠目结舌。但中医心知肚明 ,我们驾驭中药 ,凭的是气机升降与药物 的四气五味 ,升降浮沉 ,这和现代药理的化学成分毫不相干。

2.5.2 加减

大小续命汤以小续命汤为常用 ,两者大同小异 ,主治相似 ,不同点是“大方 ”主治“卒中之壮热如火者 ”。中风突发高热 ,现代认为是脑溢血后继发感染 ,中枢性高热 ,必然还有神昏谵语等其他危象。但在加减法中 ,仅减去防己、附子 ,加当归、生石膏 ,而不去麻黄 ,因为汗法得宜 ,可以减轻脑压 ,消散瘀血、水肿 ,故中风危证亦不避麻、桂。这正是古人的聪明处 ,古法的奥妙处 ,可惜被中西汇通派想歪了。

此种证情 ,大多属于闭证或上闭下脱证 ,或假闭证、真脱证 ,真假疑似之间 最要抓住的据 ,稍有差忒 ,顷刻生死立判。  凡闭证 ,必见高热神昏谵妄 ,面赤如醉 ,目赤 ,气粗 ,口臭 ,牙关紧闭 ,两手握固 ,二便闭结 ,六脉洪实 ,居室必有秽臭之气。急用大方加大黄 45g釜底抽薪 ,导热下行 ,生石膏加至 250g,因三阳统属阳明 ,阳明一清 ,壮热立退。加竹沥水 30mL 涤痰 ,加九节菖蒲、郁金各 30g,安宫牛黄丸 l粒 ,麝香 1g(分冲 ) ,以清心开窍醒脑。若兼见热极动风 ,角弓反张 ,加“羚羊角粉3g,止痉散 4g (分 冲 ) ”以熄风止痉。以上鼻饲给药。  与此同时 ,针泻素髎、人中、涌泉、十二井、十宣刺泄黑血 ,解外以安内 , 外围一解 ,中枢压力立减。针药并施以促苏醒。  凡脱证 ,虽有高热 ,必见神情疲惫 ,昏沉不醒人事 ,轰轰发热 ,面色嫩红 ,或鲜艳如涂油彩 ,或灰暗萎黄无华 ,目合口开 ,手撒尿遗 ,已是中气下脱 ,真阳一涌而出 ,顷刻便有亡阳之祸。速以小续命汤大剂去麻、芩、芎 ,附子、炙甘草加至 120g,再加干姜 90g,人参易高丽参 30g (另兑 ) ,生山萸肉 120g,龟板 10g,生龙牡、活磁石、乌梅各 30g,童便 l杯反佐 ,救阳固脱。若兼见痰壅漉漉 ,加生半夏 45g,生南星、川乌、黑大豆各30g,沉香 10g,竹沥水 30mL,姜汁10mL,麝香 1g(分冲 ) ,加蜂蜜 150g入水武火急煎 ,随煎随灌或鼻饲给药。大艾柱重灸神阙、关元 ,十中可药七八 (虽重用川乌 ,方中有黑大豆、防风、大量炙甘草及蜂蜜 ,乃有制之师 ,绝无中毒之险 !)。  脱证发热 ,乃虚阳外越 ,急急敛之固之 ,以童便反佐之 ,土温则火敛 ,阳回 则热退。清热养阴之品沾唇必死。  治闭证 ,又要先看下边 ,若见遗尿便是上闭下脱 ,真阳失根 ,按脱证论治 ,以苏合香丸温开之。稍用凉剂 ,顷刻脱象毕露 ,无可挽救 ,古人说 :“独处藏奸 ”。若十分闭证之中 ,见有一二分可疑 ,便要想到戴阳 ,想到浮阳飞越 ,如此则 可避免误断、误治。善后调理 ,可用补阳还五汤 ,重用生黄芪 250g,与小方合方化裁。虚化、寒化者 ,去黄芩加干姜 , 10剂之后 ,麻黄减为 5g,四肢痿废 ,重用理中。口眼喎斜 ,借重朱良春老师虫类入络搜剔诸法 ,全蝎、蜈蚣、生水蛭 ,研末吞服 ,必有速效。若中气、肾气大虚、久损不复 ,可用大三七 100g,血琥珀 50g,紫河车 100g,生晒参、中等黄毛茸粉、藏红花各50g,清全蝎 60g,大蜈蚣 100条 ,小白花蛇 60条 ,制粉久服 ,扶正以祛邪 ,舒胸怀 ,慎房事 ,保肾气 ,配合针灸 ,佐以适当锻 炼 ,以期康复。大小续命汤实是中风金方 ,由于受西化诸多似是而非观点的影响 ,今人久已罕用。本方立法用药暗合医圣六经辨证要旨 ,故能流传千古。本文意在破疑解惑 , 引起同道们思 考 ,不当之敬请批评指正。