《伤寒论》大青龙汤方证析疑导语 单志华
单志华“龙升雨降”以解天地郁蒸——《伤寒论》大青龙汤方证析疑
导 语
吾师胡希恕老先生当年讲授《伤寒论》时，明确指出：“此段不好理解。但从大青龙汤的药物组成看，属麻黄汤与越婢汤之合方。”可谓一语中的！
受胡老启发，本文针对《伤寒论》大青龙汤方证认识问题上，继“三纲鼎力”之说后，对长期居主导地位的清朝伤寒大家柯韵伯的“互文见义”说首次提出质疑，对张仲景“太阳中风，脉浮紧……”“伤寒，脉浮缓……”两条经文，从方药结构、脉症演变、语气文法和临床治验等方面加以论证，力图扫清蒙尘，恢复仲景“活人之书”的本来面目。
一、问题的提出
【原文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。（38）
【原文】伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）
“太阳中风”何以见“脉浮紧”？“伤寒”何以见“脉浮缓”？这是一个令人费解又很值得认真讨论的问题。因为它涉及伤寒学理的一个重要方面，即如何正确把握太阳篇证型的脉症演变及其由此派生出的辨证尺度问题。历代伤寒注家对此各执一词，莫衷一是，归纳起来不外两点：一是主张“三纲”说（以明·方有执、清·喻嘉言为代表）；一是认为“中风”“伤寒”本属“互文见义”（以清柯韵伯为代表）。
考《伤寒论·辨脉法》云：“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。浮则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”此乃辨太阳伤寒表实证的脉象病机与治法。
唐代大医孙思邈运用“方证同条，比类相附”的方法研究《伤寒论》，云：“夫寻方之大意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也。”这种旨在强调太阳病初发期的证型分类，原本无可非议。
然而后世一些伤寒注家横生枝节，生搬硬套地把二者对立起来，并做了归类：即风伤卫桂枝证也，寒伤营麻黄证也，风寒两伤营卫大青龙证是。
维护旧论派的代表人物金·成无己首开其端，认为这是中风见寒脉，伤寒见风脉，风伤卫，寒伤营，大青龙专治风寒两伤，营卫俱病。
明代持错简重订派的代表人物方有执，紧步其后而力倡此说：至清代的喻嘉言，更是大加强化并据此提出“三纲鼎立”之说，云：“仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法，分治三证，风伤卫则用桂枝汤，寒伤营则用麻黄汤，风寒两伤营卫则用大青龙。”可谓促其大成！
我认为，这种凿分营卫的“三纲鼎立”说，于伤寒学理殊觉欠妥，不仅逻辑上偷换概念，移花接木，重要的是它完全脱离临床，完全抹杀了大青龙汤证的辨证精蕴，混淆了其在太阳篇中所处的位置，严重模糊了对该汤方证的深入探讨，将一部活泼泼之《伤寒论》搞得死煞呆板。
细细玩味大青龙证两条经文，我注意到清代伤寒大家，辨证论治派代表人物柯韵伯的见解，其云：“妄谓大青龙为风寒两伤营卫而设，不知其为两解表里而设，请问石膏之设，为治风欤？治寒欤？营分药欤？卫分药欤？只为热伤中气，用之治内热也。”柯氏把问题推进一步，所言甚是。
然他的解释并没有落实到具体方药脉症上来，恰恰在问题的关键处模棱两可了，其云：“盖风寒本是一气，故汤剂可以互投，论中有中风、伤寒互称者，如青龙是也；中风、伤寒并提者，如小柴胡是也。”“夫中风脉浮紧，伤寒脉浮缓，是仲景互文见义处。”
自柯氏以降280余年多宗此说，乃至当代现行《伤寒论》教材亦如此。如《中医药学高级丛书·伤寒论》（人民卫生出版社，2000年版精装本）第114页就这样解释：“此处中风、伤寒不可作病名看，而应从病因角度理解，即'伤于风邪’'伤于寒邪’之意，且二条互文见义，总属风寒之邪袭击人体，其证候总以发热恶寒，身疼痛，不汗出而辨为伤寒表实证。至于脉之紧、缓，亦不可一概而论，盖太阳伤寒之典型脉象，固为浮紧，太阳中风证之典型脉象，固为浮缓，然因感邪轻重、证情缓急、体质强弱、治疗当否等，其脉以不典型者为多……”如此最具权威性版本，竟出现如此牵强附会、虚与委蛇之论，令人错愕！
通观《伤寒论》的文字，“辨病脉证并治”精神贯穿始终，对这样一部开创中医治疗学体系的传世经典，行文上是不会自相矛盾，甚至可以说某些貌似“矛盾”之处，也许正是仲景别有所指而刻意强调之笔。
《伤寒论》太阳篇开宗明义写道：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”很显然，中风与伤寒，概念病机迥异，作为太阳病表虚、表实的两大证型，怎么可以“互称”“并提”？又如何“互文见义”？
柯氏以仲景小柴胡汤的行文来为自己的“互文见义”说佐证，根据是不充分的。第98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……”由太阳病传少阳，是柴胡证的发病途径之一。伤寒正邪交争于表，缠绵五六日仍不能拒邪外出，则退居半表半里之位而形成少阳病。仲景把由太阳传入少阳的途径描述为“血弱气尽，腠理开，邪气因入与正气相搏，结于胁下……”此条紧排在第98条后，恰恰是对该条的一个自注文。即不论是“伤寒五六日”之后在表之“血弱气尽”，还是“腠理开，邪气因入”的太阳中风，只要正气不充于表，是完全可能病传少阳的。这与大青龙证的行文有何“互见”呢？
那么，问题已经提出来，这里试做如下分析。
二、方药结构与脉症演变
个人浅见，一部《伤寒论》，仲景往往通过具体的脉症演变与方药（包括剂量、煎服法）的高度对应展开论述，而行文每每建立“情景对话”让学习者有身临其境之感。
大青龙汤证，在《伤寒论》的布局中，作为太阳伤寒证的第一变方而列于麻黄汤证之后，是有一定用意的。先看方药组成：
麻黄六两桂枝二两炙甘草二两杏仁四十枚生姜三两大枣十枚石膏如鸡子大（碎）
（注：煎服法略）
观此方药结构，本人受胡希恕老师的启发，可初步认为是麻黄汤与越婢汤的合方。请看：此方麻黄用六两，石膏如鸡子大（据考证今50～60g）；而越婢汤中麻黄用量同此，石膏量半斤（据考证约今125g）。
考《金匮要略》水气病篇：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”注意：本条有脉浮、汗出、恶风的状似“太阳中风”脉症，而且明确了表无大热、里热渐盛的“续自汗出”这样一种病势。言“风水”者，乃因风致水、水为风激，则来势急剧、化热亦速自不待言，故越婢汤重用麻黄、石膏，取大辛大寒之性，宣通被郁之阳，使阳气行、风邪散、水湿化而热清肿消。另佐甘草之缓、姜枣之滋以护胃助正。
可见，状似“太阳中风”某些脉症的越婢汤证，却实实在在的与中风表虚证病机迥异，因越婢汤证涉及这个问题，同时越婢汤又是大青龙汤方的核心组成部分，所以仲景第38条论大青龙汤证，起首以“太阳中风”冠之，有强烈的针对性和鉴别意义，而不是什么“互文见义”。
进一步分析，仲景于大青龙汤证不言“无汗”，却言“不汗出而烦躁”，可谓一语双关。因越婢汤本有里热外越的“续自汗出”之势，而麻黄汤又有“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”表寒郁闭的病机，故汗欲出而不得，所以“不汗出而烦躁”作为大青龙汤的特定症状，恰是麻黄汤证与越婢汤证双重病机的综合反映，用此重剂发表兼以清里。
下文，“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”这几句话，仲景之所以特别提出来，很明显是与冠首的“太阳中风”四字相呼应的。
联系行文语气，“若脉微弱”是针对前面的“脉浮紧”言，即脉浮而不紧微显其弱而已。此与前第27条的“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”同义。仲景辨脉有他的特点，大都是在疾病变化的过程中论脉的，是富于动态的。太阳中风若误用大青龙汤，必大汗亡阳，造成津液重伤而见阳气不达四末的“厥逆”，筋肉失濡的“筋惕肉”之逆证。由此可见，学习《伤寒论》要注意研究脉与证之间的内在规律，从相互衔接的点中把握方与证的适应，甚至不能疏忽字里行间中蕴含的辨证意味。
纵观第38条，起首“太阳中风”，后告诫太阳中风于大青龙汤不可服，首尾呼应，本末一贯，其间深义，只有在通读《伤寒杂病论》基础上深入了解大青龙汤方药结构，汗、津液与水气的关系，以及在太阳篇中所处的位置之后，才有所悟。
我们再看大青龙汤的又一适应证。
第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”
从本条行文中同样可以明显看出在上一条所讨论的问题：仲景唯恐人们据“脉浮缓”而断为太阳中风，故特意强调“伤寒，脉浮缓”。这种行文的辨证意义同样是用动态变化的思维来把握脉与证的相互适应，这是仲景脉法有别于后世脉学的一大特点，论脉大都是在病症变化的过程中去把握和描述的。
伤寒本应脉浮紧，今浮而不紧且有松缓之象，此乃表有水湿的反映。本条起首言“伤寒”，结尾言“大青龙汤发之”，一定是无汗之表实证自不待言，问题是，既然表实无汗，脉反而不紧，身反而不疼，什么原因呢？答曰：“但重”——这就是病的机窍！
考《金匮要略》痰饮咳嗽病篇：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之……”溢饮是水溢肌肤，症见“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”。可见二者病机是何其似也！
十分明显，本证既有伤寒表实阳郁不得外达的一面，又有水湿滞留肌肤，见“脉浮缓，身不疼，但重”的一面，言“乍有轻时”，是肌表水湿之邪时有进退，乃病在太阳，病性属阳属表之故。
上条言“大青龙汤主之”，主治不汗出而烦躁者。此条言“大青龙汤发之”，发散体表之水湿也。
下文提出“无少阴证者”，同样是有着鉴别的作用，考《金匮要略》水气病篇：“水之为病，其脉沉小，属少阴。”少阴之身重绵绵不休，既烦且躁，属虚阳浮越所致，必兼吐利、厥逆、脉微细、但欲寐，可资鉴别。
同为水气，有在表在里之异，更有脉浮缓与脉沉小之殊，故治疗有宣外与温内之别。阴阳两途，绝不可混。
三、临证治验
案一
余患感冒，初起发热头痛，面红无汗，体温38.3℃～38.8℃，身痛，腰背及手足关节痛。余初以为是单纯的表寒郁闭，自拟麻黄汤加葛根一剂，不料药后胸中闷热烦乱，肤干热，欲汗不得。2小时后体温骤升至39.5℃,烦躁异常，头痛欲裂。余在昏蒙中自切脉象，六脉浮大弹指，寸部尤盛。猛然想起“不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，遂嘱家人代笔拟方：
净麻黄15g（先煎）桂枝6g生甘草6g杏仁9g（后下）生石膏30g（先煎）芦根20g生姜3片大枣6枚
1剂，水煎服。药后一时许即汗出津津，胸中烦热大减，自觉周身轻快，约四时许体温37.4℃,遂安睡一宿而愈。
案二
尹某，女性，43岁。北京某公司干部。主诉：肢体瘙痒2周，加重3天。瘙痒午后尤显，入夜难眠，搔之即呈大片扁平隆起，色红，无渗出。西医诊为荨麻疹，予阿司咪唑、维生素C等，效果不显。近几天来瘙痒程度加剧，且患肤隆起面积加大，胸背腰部皮肤均见，搔之即隆起融合成片，痛苦异常。近3天又出现面部浮肿，手胀微肿，伴尿少，烦躁，口微渴，肢体沉重等。查：血WBC（白细胞）6800/mm3，N（中性粒细胞百分比）70%。尿潜血（-）。
余初用消风散加车前子15g，3剂后瘙痒减轻，但入夜仍痒，面肿手胀如前。扪其皮肤干燥无汗，自诉夜晚甚烦躁，欲掀被抓胸而不得卧，察舌红尖显，舌苔黄白相间而厚，脉有洪象，重取应指。
辨证：此乃风邪入侵，营卫失和在前，水湿滞留，肺失宣降在后，进而肺主治节失司，水湿随风邪而上，不得下行，风热郁闭体表欲出不得。
观其人体质尚可，遂以大青龙汤加味，宣表清里，导水下行。
净麻黄15g（先煎去上沫）生石膏30g（先煎）桂枝6g生甘草6g杏仁9g（后下）桔梗6g地骨皮9g僵蚕9g蝉衣6g通草9g生姜3片大枣3枚3剂，水煎服。嘱病人避风，药后见汗则止，勿尽剂。忌腥辣。
3天后，病者高兴来告，仅服2剂，多日干痒之皮肤即见微汗，瘙痒烦热大减，已能安睡。且小便畅快而面肿消失大半。
效不更方，仅麻黄、石膏减量，又连进3剂而愈。
回想古人喻大青龙汤之作用为“龙升雨降”以解“天地郁蒸”，验之可信。
清代医家陈修园讲：“本方散心下之水气，倍麻黄之大剂，领诸药之气，布于上，运于下，达于四旁，内行于州都，外行于玄府，诚有左宜右有之妙。”真乃深得其要，善哉斯言！
四、结语
综上不难看出，大青龙汤的基本结构是麻黄汤与越婢汤组合而成。事实上，本方既有麻黄汤之作用，更有越婢汤之作用；既可发散表邪，更能清透郁热；既治水湿邪气之初感，更疗火热烦躁之初郁。第38、39两条同为大青龙汤的适应证，但大青龙汤禁忌证不可不知。第38条言表实兼里热者可用，但表虚之太阳中风证不可服；第39条言水湿在表者可用，但水湿在里之少阴病不可服。
表实与表虚，太阳与少阴，两两相对，丝丝入扣，辨证于阴阳表里虚实之间，细如毫发，条理井然又层次分明。且文法上含蓄吐纳，借宾定主，极富辨证意蕴。
明乎此，则“互文见义”之说可以休矣。