伤寒论学习：135条-138条

            钦中医经方学社讨论记录

主持人：覃秋玲老师

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

讨论伤寒条文：135条、136条、137条、138条

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论135条，请大家踊跃发表自己的见解。

林佳明：135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

陈青：135 “伤寒六七日”，这个病是未经误治形成的结胸证。患者素体阳盛并有痰水，表证不愈入里化热，与痰水互结，形成大结胸证。“脉沉紧”主里，主水，主痛，脉沉而紧”反映了结胸热实、水热凝结的实证。水热互结与胸膈心下，气血闭阻不通，不通则痛，故“心下痛，按之石硬者”。故“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”称为结胸三大证，治以大陷胸汤。

许永方：135条：伤寒六七日在表之邪未解，由表入里，热与水凝结形成大陷胸汤证。结胸三证：脉沉而紧，心下痛，按之石硬者。水热凝结在腹肌而不是在胃里，得用大陷胸汤泻热破水，使水热的凝结荡涤无余。

陈小芳：135条，伤寒下之后，热邪入里，沉为里，紧为寒，出现心下疼痛、拒按，按之硬，此为热邪结于胸中，气不通壅滞于心下，故硬痛。“结胸为高邪，陷下以平之”，故用大陷胸汤。

刘敏：对135条理解:本条论述大陷胸汤结胸三证"脉沉而紧、心下痛、按之石硬"，太阳表邪未经误下而发生传变，内传之邪与体内痰水相结于胸膈，故结胸热实。结胸说明病位在胸部，热实说明为热证、实证。脉紧为邪实，主痛。石硬说明疼痛的程度高，坚硬如石。病情危急，用大陷胸汤泄热逐水。

林利城：伤寒六七日，邪热内传入里，与水互结，结于胸下，就出现心下硬满的症状，水热内结，阻滞气机，不通则痛，故心下痛。

许永方：没有经过误下的@钦州—陈小芳 

覃秋玲：对条文135的理解

“结胸热实”：结胸表明病位，热实是讲病性，可见本证是热与水邪互结于胸膈，故病性属热、实。“脉沉而紧”、“心下痛”、“按之石硬”，是大结胸证的三个主症，是临床辩证的重要标志。沉脉而紧，是热实结胸之脉。“心下痛”，因水热互结于心下膈间，阻滞不通所导致。“按之石硬”，触之有坚硬、紧张、疼痛之感，此证拒按。对于水热互结之结胸证，应泻热逐水破结，故用大陷胸汤。

林佳明：原发性结胸辩证，心下有水饮，表热入里，形成水热互结

高一萍：135条所谓“热”为无形之热，“实”为有形之水邪。结胸必胸痛，邪高痛下，牵及脘腹。

梁天：伤寒论135条伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

分析：伤寒六七日，表邪之热内传与体内水气相结合，出现了水热互结而结胸，沉而紧的脉象，意味着邪热深结，心下胃脘的部位疼痛，按之如石头般坚硬，应需大陷胸汤泻热破水而愈。

许永方：老师您认为病位在哪？

林佳明：病性，主症，主脉，一一具备反应了结胸证实热病机特点。

林利城：脉沉而紧，是邪气内结的表现。脉沉主里，主水，主虚、寒；脉紧主寒，主邪盛，主痛，主水饮。

高一萍：结胸之脉，寸浮而关沉。本证脉沉而紧，指关脉。 

林佳明：是的。

许永方：这个腹诊很重要，这个病位不是在胃脘部吧？

高一萍：应该在胸部 @广西防城——许永方 。

林佳明：@广西防城——许永方 胸膈，胃脘，甚至整个腹部。

林佳明：临床中自己要体会一下。

符英：135:伤寒6,7日应该是太阳病将尽之时候，但是出现了结胸热实证，提示疾病不仅未尽反而出现了传变。病机是热实，水热结于胸下，阻滞气血，故痛而硬，当用大陷胸汤泻热逐水，峻下破结。

许永方：结胸者项亦强，胸部不是大陷胸丸？

林佳明：心下痛，不是指整个结胸的部，贴病机的特点水热互结，在多个部位都可以不同的临床表现。

许永方：嗯。

林佳明：136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热。无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

林佳明：136论述大柴胡汤与大陷胸汤的鉴别。“伤寒十余日”，有可能出现邪热内陷导致“热结在里”，可能会出现两种不同的病症，一为热馅少阳，邪结半表半里，故见往来寒热，治以大柴胡汤，和解少阳，内泻热结；一是热陷胸膈，与水相结，阳气内郁，见但头微汗出，治以大陷胸汤，泄热逐水破结。

陈青：136论述大柴胡汤与大陷胸汤的鉴别。“伤寒十余日”，有可能出现邪热内陷导致“热结在里”，可能会出现两种不同的病症，一为热馅少阳，邪结半表半里，故见往来寒热，治以大柴胡汤，和解少阳，内泻热结；一是热陷胸膈，与水相结，阳气内郁，见但头微汗出，治以大陷胸汤，泄热逐水破结。

刘敏：对136条理解:大柴胡汤与大陷胸汤的鉴别。太阳病经十余日不愈，表邪入里化热，有两种转变。若热结在少阳阳明，同时有往来寒热的表现，用大柴胡汤，若水热互结在胸胁，无发热，但有头微汗出，此为热被水遏而不能向上蒸腾，用大陷胸汤峻下逐水。两者虽均有热结表现，但具体病位不同，病性不同，大柴胡汤有少阳病表现，大陷胸汤虽是实热，但热被水遏，故只有头微汗出，可资鉴别。

高一萍：135条为真大陷胸汤证。

覃秋玲：对条文136的理解。

伤寒有十余天，若热结在里，则见大便不通等证，如反见往来寒热之证，反应了少阳之邪还在，而属于阳明少阳并病之证。此外还应有呕吐、心下痞满而痛、或者胸胁满闷等证，故用大柴胡汤两解阳明、少阳之邪。

若热结在里成结胸之证，而无其他证候相联，叫做“但结胸”，无大热者，是水与热结。水热互结，虽有发热现象，但没有燥热之邪厉害。本证发热不同于少阳的往来寒热，也没有阳明的蒸蒸发热。本证水热互结，以水为主。因此应有胸胁、心下疼痛，按之石硬的特点，不同于大柴胡汤证。又因为水热互结，不能向外透达，故见头微汗出，周身无汗，这也是结胸证的特征。治疗应该清热逐水破结为主，宜用大柴胡汤。

陈小芳：136条，伤寒多日热结于里，可用下法，又有往来寒热，知正邪交争，邪在少阳，予大柴胡汤泄热兼和解少阳。邪气结于胸中无热象，为水饮停结，可考虑苓桂术甘汤。只有头部微微出汗，按理属太阳的病位，为何还予大陷胸汤？

梁天：我对136条理解

这条说的是表邪内传至半表半里，热结在里，即出现少阳往来寒热与阳明实热，可予大柴胡汤；仅见结胸，也是135条的解释，水热互结在胸胁，热被水所郁遏，热在水中，仅见头微汗出，大陷胸汤泻热破水。

许永方：136条：伤寒十余日，表邪化热入里，出现大便秘结不通的邪热凝结在里，又反出现邪犯少阳的寒热往来，形成了少阳阳明合病的大柴胡汤证。结胸病为水热互结，如果只是大结胸病，虽然有热，但没有像阳明病的蒸蒸发热和少阳的往来寒热，热与水结，热被水所郁遏，热就不得越而出现但头微汗出。

林利城：伤寒十余日，表邪入里化热，邪热内结，可出现结胸证和大柴胡汤证。两者的区别，大柴胡汤证邪结半表半里，出现往来寒热，而大陷胸汤证邪热在里，不会出现往来寒热，但是邪热上迫，可出现但头汗出。

符英：136:伤寒十余日，病邪入里，与热结在里，证见寒热往来者，至少有输机不利的表现，;而水热结于心下，病位不同，而又因水与热结，不会有大热之势，仅见于头微汗出。此条文指出大柴胡汤与大陷胸汤的鉴别，二者病位、病机均有不同。

许永方：这个但头汗出，伤寒论有好几条提到。

高一萍：但头微汗出，不仅热结在里，还有水相结在胸协也。

林佳明：本条与大柴胡的鉴别。

邪结少阳的大大柴胡汤证，胁下痞硬而不通，即使疼也比较轻，与大陷胸汤的胸胁心下痞硬疼痛难忍不同。

大柴胡汤证邪结少阳，枢机不利，一般看到往来寒热。

许永方：津液不足也是但头汗出。

林佳明：@广西防城——许永方 。

郁热不能外散只能上蒸于头面。

许永方：嗯

林佳明：水结胸胁。

林佳明：137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所，小有潮热（一云日哺所发，心胸大烦）。从心下至少腹鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

陈青：137论述阳明实证与大陷胸汤的鉴别。“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”应属阳明实证，但阳明实证为燥屎结于内肠，其痛为腹满痛或者绕脐痛。现为“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，说明疼痛部位较广泛，只有水热互结的大陷胸汤才具备这一症状（水邪流动不拘引起的）。治以大陷胸汤，既可泄热逐水，又可泄热通便。

刘敏：对137条理解:太阳病发汗又攻下定伤津液，邪气化热与水饮互结于胸膈，影响腑气不通，故出现阳明证，如不大便、口渴、发热、腹痛，但其腹痛为从心下至少腹硬满而痛不可近，发热为日哺所小有潮热，为水热互结，热不易外越所致，可知其非单纯阳明腑实证表现，而是以结胸证为主，故用大陷胸汤。

丁国才：伤寒论136条文理解：大陷胸汤与大柴胡汤的鉴别。大柴胡汤为热结在里，属热结少阳阳明，大陷胸汤证为水结胸邪。

覃秋玲：对条文137的理解。

本证辨结胸与阳明腑实证的鉴别。

本证因太阳病重发汗而伤津液，复加攻下，使邪热内陷，与水相搏，形成热实结胸兼阳明内实证。此证有津伤胃燥，又有水热互结，故见舌燥口渴，五六日不大便，日浦所发潮热，以及从心下至少腹硬满而痛不可近等证。本证从病因上看，重发汗而复下之，邪热内陷，津伤化燥，属阳明。水与热结者，则成结胸。小有潮热，不同于阳明病潮热甚。心下至少腹硬满而痛不可近，又比阳明病的特疼痛范围更广。

陈小芳：137条，又发汗又用下法，伤津耗液，邪热内结，致不大便，口干舌燥。日甫潮热，证明内热津伤了。又有“结胸”症候痛、硬、满，予大陷胸汤。

梁天：我对137条理解

太阳证，重用汗法又误用下法，造成了表里俱虚之象，表虚则邪热内传，下之耗伤津液而内虚，故见不大便五六日，舌上燥而渴，出现了阳明之证的潮热。热与体内水气互结在心下至少腹的部位而出现疼痛，按之如石头般坚硬，痛而不可触之，大陷胸汤主之。

许永方：137条：太阳病经过重复发汗或发汗太重，又反下之，造成伤津液和表热入里，出现了大大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热的里实热证，但又不像大承气汤的蒸蒸潮热，而是出现从心下到少腹硬满疼痛，手不可靠近的大陷胸汤证。阳明的疼痛部位范围较大陷胸证小，表现为绕脐痛、痞满疼痛。

林佳明：心下至少腹硬满而痛不可近是重点

高一萍：虽似阳明，但实非阳明病。

137条结胸即胸结，胸为清阳所聚。若热与水结于胸膈，最常见症状以“痛、硬、满”为主，上连及头、项、颈部，下累及脘腹，其证急重，故用大陷胸汤以泻热逐水。

林利城：太阳病，误治后出现不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，像阳明腑实之象，阳明腑实腹痛部位比较局限，只在燥屎内结之处，而大陷胸汤证的腹痛部位比较广。

符英：137:太阳病，发汗复下，津液大伤，不大便、舌上燥渴、日哺热，为阳明腑实证表现，但从心下到少腹硬满甚至痛不可近，又不仅仅是腑实之象，以方测证，应是水热结于胸，影响至全腑之故。而这几条条文又是一步步循序渐进说明大陷胸汤证的临床表现的。其中当太阳病传变入里表现出腑实证时候应该要和大柴胡汤证相鉴别。

林佳明：医案――大陷胸汤

一、胸脯痰诞

曹颖甫医案：沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。―日忽得病，邀众出诊。脉洪大．大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属阳明。然口虽渴．终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便于工作五日末通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除?于是，遂书大陷胸汤与之。

制甘遂4．5克。大黄9克．芒硝6克。

服后，大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下其它诸症，均各霍然。

按语：上有痰饮内停，下有燥屎结聚，外有太阳之湿，内有阳明之热，相互结聚于胸膈脘腹，而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰，下其燥热，待邪从前后分下，则体腔坦荡，诸症自消。

许永方：我觉得是有阳明的但水热互结为主。

林佳明：二、春温险证(脑膜炎)

张挚甫医案：何某，男，3岁，于1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐颇频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查：诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨．一时无法筹措，故服中药.乃书一大陷胸汤：

制甘遂0．9克，大黄4、5克，芒硝4．5克(冲)。

前后连进3剂(制甘遂加至1．5克，大黄、芒硝各加至6克)，服后下粪水及痰涎其多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而告愈。(哈尔滨中医1960；(11)；56)

按语：《素问?至真要大论》云：“诸热x瘛，皆属于火。”然本案除有火邪上攻外，亦有痰涎内停，痰涎内阻于胸脯，则胃院坚硬如石，呕吐频频。当用攻逐泻下之法，持有形之邪尽去．则无形邪热无所依附，其症自除。鉴于邪结部位在于胸脯，故用大陷胸汤治疗。固本方药力峻猛，故中病即止，改用计寒滋润之品调理善后。

他提出这句主要根阳明鉴别。

都有实，热，结的特点。

刘渡舟医案：天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒历，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：

大黄6克，芒硝6克，停苈子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。

服1剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服1剂，泻下4次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。(《新编伤寒论类方pl 984：81)

按语：本案结胸证已具，非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高，宜峻药缓攻，故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。

四、咳喘(喘息型支气管炎)

林文谋医案：林某某点，2个月，1985年7月27日入院。患儿咳嗽6天．气急3天，伴发热、烦躁不安、厌食。当地医疗站治疗无效后转入我院。查：体温38℃，气急，烦躁不安，鼻冀煽动，口唇红，咽部轻度充血。双肺弥漫性痰呜、湿呼及喘鸣音；心音强，140次／分。胸透；双肺纹理增粗模糊。西医诊断：喘息型支气管炎。经抗菌素、激素、补液等处理3天乏效，病情转危，邀余会诊。诊见：神志欠清，脸色苍白，胸满腹胀如球，脐外突约1．5厘米，呈透明状。咳嗽，气急而喘，鼻翼煽动，大便3天未通，舌质红，苔薄腻，指纹紫红在风关。证系痰热内童。治宜清上泻下。

用大黄(后入)、杏仁、桑白皮、停苈子(布包)各3克煎服。

2剂后，便泻3次，神志转清，喘息干，腹胀消；再服2剂，体温下降，咳嗽止，能吸乳，肺部痰呜、湿哗音消失，住院9天出院，至今未再复发。(四川中医19885＜6＞：21)

按语：本案咳喘为痰热壅肺。肺与大肠相表里，痰热壅肺，肺失宣降，肠腑不通，浊气上攻，咳喘更甚。治宜大陷脑丸清上泻下，使太阴肺热随阳明胃肠邪热下行而去，以复肺主肃降之权，达到平喘目的。又虑小儿形气未充，肺娇胃弱，故去芒硝与甘遂，代之于桑白皮清泄肺热，协同停苈子发挥效用。

总结了几个前辈的医案。

在现在看来，这些医案在现在是病危的病人了。

138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

陈青：138小结胸病“正在心下”，说明病变的范围较小，仅局限于胃脘部，而不似大结胸证一般“从心下至少腹硬满而痛不可近”；“按之则痛”，其邪结较浅，病势较缓，不若大陷胸汤中“痛而不可近”；“脉浮滑”，浮主热，滑主痰，说明是痰热互结，而非是大陷胸汤的水热互结所引起的脉沉而紧。治以小陷胸汤，清热化痰散结。

林佳明：这首方大家用的很多。

林利城：病变正在心下，按之则痛，就是说不按不痛，说明邪结尚浅，病情较轻。脉浮滑，浮主表，主热，亦主虚，滑脉主实证、热证及妊娠脉，亦主痰。脉是痰热互结的脉象，说明此证病机属痰热互结心下。

符英： 138:小陷胸汤与大陷胸汤病因相似:外邪入里，与里邪互结，但是小陷胸病位正在心下，而脉也表现出浮滑，而不是沉紧，体征为按之则痛，症状较大陷胸汤更轻，用药方面也不像大陷胸那般峻烈迅猛。

覃秋玲：对条文138的理解

本条论小结胸的证治

小结胸病特征：“正在心下”，说明病位比大结胸小，局限于心下，“按之则痛”说明小结胸的症状比大结胸轻，心下硬满，按之则痛。脉浮滑，其结为浅；滑主痰热之邪，聚而未深，属痰热互结病势轻浅。本证以痰热互结，停于心下，除上述症之外，有舌红、苔黄或者黄腻等。治法：清热涤痰开结。

许永方：138条：小结胸病疼痛的部位正在心下胃脘部，按之则痛，脉浮滑。从方中的组成看为痰热互结于心下。

陈小芳：138条，“小结胸”有心下硬、痛，按之才痛，脉浮滑，说明热仍在表，未深入里，热气尚浅，予小陷胸汤除胸膈上热结。

林佳明：痰热互结于心下。

梁天：我对138条理解

这条说的是小陷胸汤的主证，小陷胸汤与大陷胸汤主要是部位、程度上来区分的，“正在心下”指症状仅见于心下部位，“按之则痛”可知尚可按，上一条是不可触也，“脉浮滑”，浮意味着尚在较浅部位，滑脉可见于水湿、痰湿之证，用小陷胸汤黄连、半夏、瓜蒌实解凝润下，而不需用到大陷胸汤的甘遂破水。

林佳明：比较平和，黄连，半夏，瓜蒌。

刘敏：对138条理解:小陷胸汤病位在心下，按之则痛，反之则不按不痛，脉浮滑为主热主痰，病位较浅，用小陷胸汤清热化痰开结。

许永方：全瓜娄？

林佳明：　一：小陷胸汤腹诊。

小陷胸病，正在心下，包括胁骨的下面的一点点，跟鸠尾骨下面一点点这一段，骨头的部分用手敲，骨头下面部分可以按一按，敲骨头会痛或按按会痛几乎是小陷胸汤就可以开了。

全瓜蒌

用量我觉得需要大点。

半夏之辛平，此入金气而润，开金气之结；瓜蒌此苦寒，此泻君火而理肺滞；黄连此专入小肠，苦寒泻火。火清肺降，相火自降，上焦清凉。

高一萍：瓜蒌先煮

林佳明：小陷胸汤与大陷胸汤之同异：

相同点：皆主治热实结胸，但病因、病位、病情、病势不尽相同，故方有大、小陷胸之分。

相异点：大陷胸汤证为水热互结心下，涉及胸腹，病情较重，病势较急，可见心下痛、按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近、脉象沉紧，故用大黄、芒硝与甘遂配伍，泻热逐水破结；

小陷胸汤证为痰热互结心下，病位局限，病情相对较轻，病势较缓，仅见胸脘痞闷、按之始痛、脉象浮滑，故用瓜蒌与黄连、半夏相伍，清热涤痰散结。

高一萍：大陷胸汤的变通：石膏、甘遂、枳实、麻黄或 枳实理中汤。欲破其结，而软其坚，则黄芩、瓜蒌、牡蛎为佳。