“方证对应”并非辨证论治的最高层次

文/傅瑞年
辨证论治作为中医学的一大特点，已成为大多数中医人的共识。尽管如此，由于受教层次的高下不同，临床阅验深浅不一，同时面对同一种疾病的不同医者，会得出不同的辨证结果。据此，不容忽视的一个问题就摆在了我们所有医者的面前，那就是辩证方法的理解和运用。近年来无论是中医书籍还是中医报刊，“方证”或“方证对应”出现的频率较高，从胡希恕老先生“方证是辨证的尖端”，再到其高足“方证是辨证的终极”，仿佛“方证对应”就是中医的最高不二法门。笔者认为，“方证对应”确实不失为辨证论治的一种好方法，但它有一定的局限性，不能做为辨证论治的最高境界来看待！
今考方证对应，首先要感谢的应是唐代大医孙思邈。《伤寒论》原始结构，条文与方剂是分置的，即条列于前，方汇于后，这样很不便于临床查检。是孙思邈将条文与方剂对号编排在一起的，也就是《千金翼方》所说的：“今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓促易知。”再有就是，首次以方名证，以证名篇的清代医学大家柯韵伯。李培生教授曾说：“自宋迄清，历数百年，注伤寒者，不下数百余家，惟柯氏《伤寒来苏集》一书，以辨证为主，较多创建。”诚哉斯言，是柯氏最先提出：“合是证便用是方，方各有经，而用可不拘，是仲景法也。”千万注意，柯氏虽然倡导“合是证便用是方”，但他并不以此为最高法门！他在《伤寒论翼.制方大法第七》中说：“因名立方者，粗工也；据证定方者，中工也; 于证中审病机察病情者，良工也。”可见柯氏把“方证对应”定位为中工层次，这是毫无疑问的！
那么，既说“据证定方”是中工层次，那为什么还要提倡呢？举例来回答：
《名医类案卷一 伤寒》载：孙兆治东华门窦太郎，患伤寒经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰：“伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾投不明之医乎？”召孙至，曰：“明日即已，不可下，今日正当下。”遂投小承气汤。大便通，得睡，明日平复。众人皆曰：“此证因何下之而愈？”孙曰：“读书不精，徒有书尔。口燥舌干而渴，岂非少阴证耶？少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈。仲景之书明有是说也。”孙兆的底气来自于熟读仲景之书。《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”本例患者所表现的主证与病机相当贴近，明眼人一看，这就是后人所说的“热结旁流”，所以在治疗时，孙兆就直接用方证对应法，抓住了第321条主证，以急下存阴法通腑泄热，救治阴液大伤，取得了治疗的成功。
这就是方证对应的临床意义 。当所患主证与病机很贴近时，用方证对应才不会偾事。
然而，疾病是复杂多变的，再加之患者地域、禀赋、劳逸、生活、嗜好以及七情六欲等的差异，更需要透过“证”的表象“审病机察病情。”举例说明：
许叔微《普济本事方》治案：顷年在毗陵，有一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍，众医皆作淋治，如八正散之类，数种治皆不应，痛愈甚。予诊之曰：“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”予用此药（即《千金方》桃仁煎：桃仁、大黄、川朴硝、虻虫），五更初服，至日午，痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。
近代名医何廉臣对许叔微曾倍加推崇。何氏认为：“知可（许叔微字）之书为最能得仲景之精义，”他极赞许氏：“足以继往开来，大有功于仲景者，当以《伤寒百证歌》为第一。”因知在宋代，对仲景学说贡献最大者当首推许氏。凭这样一位大家，不可能对《伤寒论》第124条、125条和126条熟视无睹。“少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”此案的主证是小便不通，小便不通，是没有瘀血蓄结的明证，可许氏诊为“血瘕，”是“瘀热在里”的重症。如仍限于方证对应，只能是重蹈前医之覆辙！瘀热壅滞，结于下焦，要不是抓住了这一病机，谁敢用如此猛药！
当所患主证掩盖了病机的真实性时，方证对应就不灵了！
从孙思邈开始就提倡“方虽是旧，弘之惟新”。中医要发展，学术要创新，从这方面来看，方证对应这一辨治方法起到了滞后作用。以事实说话：
叶天士《临症指南医案