张学文治疗“中风”经验学习（2）
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中医辨治中风病的思路与方法
一、因虚致瘀、瘀阻脑络为中风发病之根本
1.虚在肝肾，损在精气血。
【强调肝肾精血亏虚，气血运行不畅，血运不畅即是瘀阻，未必有形之瘀滞。】
2.瘀阻脑络，外有所激，才能卒中
二、瘀血证候贯穿病变之始终
将中风病分为四期（先兆期、急性期、恢复期、后遗症期）、六证（肝热血瘀、痰瘀闭窍、气虚血虚、颅脑水瘀、肾虚血瘀）。
【中风先兆期，在西医临床上不视为发病，可考虑为出现脑梗、脑出血的先兆症状，治疗以降压降脂降糖等改善危险因素，预防其发生。中医药在此时干预，个体化治疗，有一定优势，有些头痛、眩晕、肢体麻木之类的症状，可以通过中药解决。】
出血性脑中风——血瘀是出血性脑中风的主要病机，活血化瘀法有去除瘀血，消除血肿，制止出血和促进组织再生的良好作用。且其出血后引起的脑组织损害、脑功能缺损以及脑水肿和脑缺血确有等急性循环障碍而引起的一系列临床变化，均符合祖国医学所谓的“离经之血，便是瘀血”之病理表现。在具体用药上，应注意适度，不可泛用和过度。应选用一些具有活血与止血之双向调节作用的药物，如三七、水蛭之属。
【出血性脑卒中和缺血性脑卒中，从临床症状上来讲，即使是西医也并没有十分明确的把握去区分，主要诊断仍是以CT为主，在中医几千年的发展历程里，对出血性脑卒中的治疗仍是遵从一般的中风的辨证论治，从虚风火气痰瘀等方向立论。中医从辨证论治上讲，把瘀血放在第一位是可行的，因为CT上明确提示的有形之瘀血是可以作为中医诊断血瘀证的依据的。有时候会过分强调中医本身对症状的认识，可能辨证肝阳上亢证是可以的，但辨出个瘀血证来，很多传统中医不一定会认同。但中医的理论也是在客观上发展的，王清任研究血府理论的时候也是解剖所见的瘀血，现在影像学检查发现的瘀血可以视为中医诊疗技术的进步。一定程度上，可以讲，中医认识的血瘀证未必存在有形的血块血栓之类，但检查所见的血栓、血块、积块等等，均可从中医的活血化瘀上去考虑治疗。】
偏瘫——偏瘫为中风恢复期主要的症状之一，其病机多为气虚血瘀所致。可选补阳还五汤加乌梢蛇、僵蚕、全蝎、水蛭等虫类搜剔之药。
神情呆钝、语言不利等——由于脑络瘀血致脉道不利，血不利则为水，形成颅脑水瘀为主要病理，可选通窍活血汤加减。
【偏瘫和语言不利，在急性期起病即可见，急性期过后由于脑细胞神经的损伤，很难恢复。关于半身不遂气虚血瘀证，王清任的医林改错影响是很大的。“半身不遂，病本一体，诸家立论，竟不相同”，不光一个半身不遂，中医很多病，同一个病人，不同医生看，都可以从不同角度立论。可能从学术争鸣上讲是好事，但从病家疗效出发，则未必。同一个人同一天去看不同的医生，不应该有太大的出路才对，否则中医就不是客观的唯物主义，而是唯心主义了。就半身不遂这一症状来说，可能病人不同体质相差，故而处方有别。但从根本上讲，一个病不应该有太大的分歧，所以我认同王清任讲元气亏虚为本，其他风火痰瘀只能算个体差异。现在再读医林改错，仍然为王清任的临床观察之细致而钦佩。王清任大抵确认了半身不遂属元气亏虚证的本源，现在我们叫气虚血瘀证。对颅脑水瘀证，后面还得继续学习，暂时没有理解。不只是从字面上看，而是在临床遇到症状可以利用起这个理论用药的理解】
证型简介
1.肝热血瘀证：临床表现为头痛眩晕或目胀面赤，肢体麻木，或短暂性语言謇涩，或一过性肢瘫无力，大便秘结，或排便不爽，舌质紫暗，舌下散布瘀丝或瘀点，脉象弦滑或细涩或弦硬等。中风早期的基本病理关键，治以清肝化瘀。药用：菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、赤芍、胆星、山楂、磁石、鸡血藤、丹参、川牛膝等。
2.气虚血瘀证：黄芪、丹参、川芎、赤芍等
3.痰瘀闭窍证 ：郁金、菖蒲、丹参等
4.痰热腑实证：生大黄、枳实、玄明粉、丹参、川牛膝、桃仁、菖蒲、胆星等；
5.颅脑水瘀证：瘀血与水湿痰浊互阻于脑窍，致神明失主、肢体失用、七窍失司等，表现为神志障碍，半身不遂，语言謇涩，偏盲等。本证急则可因瘀血水着之病理产物压抑脑髓而致病危，缓则可致脑髓失养而萎缩（相当于血管性痴呆）。以通窍活血利水为大法，药用丹参、赤芍、红花、茯苓、水蛭、麝香等，对中风失语、脑积水、脑肿瘤等有效。
6.肾虚血瘀证：指肾精不足，血亏液乏，血脉不充为瘀，液少不能上承清窍的一类中风后遗症。其症见音喑失语，心悸，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或暗红，脉细涩等。治宜补肾益精，活血化瘀，常用桃红四物汤加鹿角胶、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、大云、丹参，少佐黄芪以益气生精等。
【这六大证候，应该说除了颅脑水瘀证比较陌生而言，其余应该还比较熟悉。就算不熟悉，临床上也比较容易做出类似的判断。对于中风病来说，防大于治，对中老年人来讲，定期体检，减少危险因素，预防调摄，更为重要。】
中风先兆证——化瘀通络，清肝和血。
致病因素：情志、时间、遗传、饮食、肥胖、劳逸起居、肥胖、腑气不通。
【中风先兆证，血瘀是关键因素，活血化瘀是治疗大法，从西医目前来讲，降压降脂降糖亦是同义。致病因素中西医认识大体差不多，但腑气不通这一点，值得我们重视。实际上即是保持大便通畅，在治疗上应注意通腑治疗。】
