承气汤：辨有三要，用举四例
中医书友会第1732期
I导读：临症中，常有畏承气之峻，惧承气之攻，恐承气之伐，疑承气之损，因而弃承气而不用，以策安全。当用不用，实属延误之弊也。攻下之法，务要使用得当，必须辨证精确，掌握时机，方能投药无误。如何精确辨证打击？如何掌握时机？本文和盘托出承气汤使用眼目，从而帮助精确使用承气汤。
承气汤临证应用体会
作者/郭秀珊
承气者，以其有承顺胃气下行之功而得名。临症中，常有畏承气之峻，惧承气之攻，恐承气之伐，疑承气之损，因而弃承气而不用，以策安全。当用不用，实属延误之弊也。
诚然，攻下之法，务要使用得当，必须辨证精确，掌握时机，方能投药无误。否则津液受损，机能紊乱，甚至损及元气。若当下而不下，延误病机，损伤脏腑，责在“失下”；若不当下而下，损伤脏腑，责在“误下”。欲投方无误，必须详细审证。大气汤证，痞、满、燥、实必须具备。如何审证，仅个人管见略陈一二。
―、辨承气证“三要”
1、切腹：
辨承气证，切腹至为重要，当以脐部为中心，其满硬多在脐之上下左右，医者以指轻切重按，自有心得。痞者，气结胃肠，切按脐腹，滞塞坚硬；满者，气壅胁腹，切按稍力，支撑难忍；燥者，肠中燥屎干结，脐下切按，累累如珠；实者，腹痛大便不通，切按脐腹，其痛更甚。上乃大承气汤之腹证。
小承气汤腹证：痞满异常，重按脐下，无燥屎结块，此实热尚未结硬也。
调胃承气汤腹证：痞满不甚，但脐下有坚硬物应指，此燥屎已结成形也。
由此可知，大承气腹证具“小承气”之痞满，备“调胃承气”之结实，痞、满、燥、实俱备，投用攻下，正中肯綮。
2、察舌：
“观舌质可辨五脏之虚实，验舌苔可察六淫之浅深。”诚经验之谈也。笔者认为应用大承气汤时、观舌察苔实为辨证论治的重要依据，其舌苔：焦黄而厚，粗糙而垢、或灰或黑，裂纹如皱。若舌苔黄而不焦，厚而不燥，色黑而润者，切不可妄投攻下，否则将铸成大错。
3、诊脉：
承气贵在通里，通里之旨，贵在泻实，临证诊脉亦颇重要。其脉沉实，或沉数有力，或沉实而滑，实证实脉此乃其常。间有痞、满、燥、实诸证俱备，但其脉小而不大，缓而不疾，更有热盛体厥，六脉沉迟，或六脉皆脱，而口气热臭，腹满而硬，久按灼手，证实脉虚此乃其变。相机权衡，自可获致得心应手之妙。
可见，切腹、察舌、诊脉，乃辨承气证之三大要点，三者不可偏废而重此轻彼。总之要抓住要领，掌握全面，方不致以偏概全，顾此失彼。
二、临证病案举例：
1、无形热结：
蔡某，女，68岁。
前数日感受风寒，自觉心下烦热，腹胀微病，大便五日未行。今见潮热汗出，躁扰不宁，烦渴口臭，鼻燥唇焦，脘腹痞满，久按灼指，但小腹尚无结硬之物。脉沉滑而数，舌苔黄燥。
判为阳明腑证，邪郁肠道，痞满微实，燥结不甚，无形之热结也。
治宜涤肠行滞，通泻郁热。投小承气加黄芩、杏仁、山楂，一剂病减，后经调理而愈。
2、疹毒内陷：
郭某，男，1岁。
染麻疹四日，疹未出齐，发热，烦躁不宁，咳嗽气喘，便秘，偶有抽搐而来诊。证见面赤身热，疹色紫暗，口干舌燥，喘促气憋；诊腹，脐下结硬；审舌，舌黄燥而质赤；指纹青紫透过气关；脉滑数。
综合分析，判为疹毒内陷，阳明燥结，热毒壅肺之候。
治宜清热宣肺，攻下腑实。用调胃承气汤加石膏、杏仁、瓜蒌皮、黄芩、赤芍、紫草。药后半日，燥屎得下，诸症悉减。
翌晨二诊，身热不甚，咳嗽微喘，疹齐，色红，口渴引饮，苔黄数。腑气虽通，热邪犹存。
治宜清热宣肺，凉血解毒。
宗泻白散加减：桑皮、骨皮、黄芩、杏仁、桔梗、二花、连翘、大青叶、葶苈子。二剂热退喘止。继以竹叶石膏汤如沙参养阴清热，疹收而痊。
3、阳明腑实：
杨某，男，58岁。
1963年秋发病，证见：发热恶寒，无汗，头痛身疼，口渴、微烦，舌苔周白中黄，脉浮略紧，二日未解大便。
初诊辨为：太阳伤寒未解，内热复炽，属表寒里热之候。
拟予大青龙汤治疗，三日后热转剧，躁扰不宁，目呆神昏，且发谵语。脉沉实有力，舌苔焦黑起刺。切腹痞硬而满，重按脐下左侧，有坚硬结块。
断为阳明燥结，热扰神明，治宜急下存阴，方用大承气汤加麻仁、川连、犀角，泻实清心。药服头煎，目睛转活，服二煎，泻下燥屎十数枚。翌晨再诊，脉平神静，再予“竹叶石膏汤”三剂清热养阴，遂告全愈。
4、热极体厥：
周某，男，48岁。
1955年冬患病，遍身手足尽冷，指甲青黑，面色苍白，两手撮空，谵语神昏。某医处干姜、甘草、生附子诸药，且日：“手足厥冷，遍身不温，阴盛体厥，脉微欲绝，速煎大温之剂令服，脉回则生，否则休矣”。余闻其声重且长；似非阴盛阳微之象，诊其脉，浮取微细欲绝，沉按有力；察其舌，质赤津干，苔焦黑而龟裂起刺，切脐腹，胀满殊甚，有拒按之势，重按左少腹，累累然结硬物应指。询知大便已五日未行。
余以为“热极似寒也”，非承气重剂不救，若用“四逆”将偾事矣。急宜攻下通结，涤肠泻热，遂用大承气重剂加犀角，嘱其寒”药“热”服，药后泻下燥屎十数枚。
翌日往访，脉和神清，病情向愈，虑其燥热伤津，又予“竹叶石膏汤”五剂以清余热而增其液，转危为安。
三承气之适应证，历代家已有详尽阐述。医者若遇此证，宜遵先贤教诲，更以切腹助诊，审因辨证，方能诊治准确无误。