陈潮祖教授运用四逆散举隅
成都中医药大学陈潮祖教授临床经验丰富,立足教学,扎根临床,医教相辅,相得益彰,数十年如一日,精勤不倦。吾有幸跟随侍诊学习,略有心得。感师之三焦膜原学说契合《内经》意诣，符合临床实践，深得医中三昧。现以四逆散为例,略述吾师用方用法之妙,以飨同好。四逆散出自伤寒论少阴病篇第318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”吾师认为此五个或然症即代表五脏相关之症状。“五脏六腑及躯体上下……均由肝所主的筋膜构成。”肝病及心,脉络痉挛,血运不畅,则见心悸不宁;肝病及肺,木火刑金,肺系挛急,肺气不利,则为咳嗽;肝病及肾,子病及母,肾系挛急,水道不通,则为小便不利;肝胆自病,经脉挛急,气机不畅,不通则痛;肝病及脾,土受木克,传导失常,则下痢后重。所以肝气疏泄牵及五脏,“肝气郁结,疏泄失常,可以影响五大系统的气血津液不能正常流通;气血津液流通不利,是因经遂挛急所致。”所以四逆散在临床上的运用相当广泛。凡五脏病机与肝相关者均可用之,全在匠心独运。
兹举数例,供同道赏析:案一某男,50岁,于2009年3月因“反复心悸三年”就诊,每因受寒或忧思、郁怒诱发,病人精神欠佳,面色青黄,胁痛,纳差,腹胀,食后胃脘痞闷。甚时心悸不宁,不得安卧,平素失眠多梦。西医诊为冠心病,心电图ST段压低,心肌缺血。查:舌色淡红偏暗,苔白稍厚,脉弦。予疏肝理气,健脾安神方,予四逆散和砂半理中汤化裁:柴胡、枳壳、白芍、赤芍、甘草、法半夏、炙远志、桂枝、生晒参、白术各15 g,干姜、石菖蒲各10 g,砂仁6 g,酸枣仁、龙骨各30 g。上方水煎服,每日一剂,一周后病人复诊,诸症明显改善。继以本方出入调理两月诸症痊愈。方中四逆疏肝调气,通利经遂,畅旺血行,砂半理中汤醒脾化痰、培土抑木,兼以桂枝、赤芍通利血脉,并辅以远志、菖蒲、酸枣仁等共凑安神宁心之效,是以得建其功。
案二某女,45岁,于2009年6月因“咳嗽半年”就诊。病人半年前因“感冒”出现咳嗽,遂迁延不愈。望诊面潮红,形体偏瘦。现症干咳少痰,阵发性发作,伴咽痒,咽干口苦,无喘息,胸闷等症状。纳眠可,二便调。查:咽轻度充血,舌淡红,苔薄白,脉浮弦。曾服用抗生素治疗不效。遂求治中医。处以四逆散合止嗽散化裁:柴胡、枳壳、白芍、甘草、桔梗、炙百部、玄参各15g,紫菀20 g,蝉蜕、僵蚕各10g,上方水煎服。一月后病人因其它原因就诊时告知前病服药五剂而愈,可谓立竿见影，效如桴鼓。方中四逆散疏肝调气,缓解经遂之挛急,并合僵蚕、蝉蜕平肝祛风,桔梗、玄参利咽止咳,紫菀、炙百部润肺化痰止咳,诸药合用,平肝肃肺,调气止咳。
案三李某,男,23岁,于2008年10月因“双侧睾丸胀痛1月”就诊,局部不红不肿,自觉胀痛难忍。某西医院曾诊为“青春期睾痛诊”。自觉两侧睾丸胀痛牵引阴股沟,触之不硬、不肿。受冷或情志刺激后胀痛为甚。纳眠可,二便调。查:舌淡偏黯、苔白稍腻,脉弦滑。处四逆散合木香蜈蚣散:柴胡、枳壳、白芍、甘草、台乌药,荔枝核、橘核各15 g,木香10 g,蜈蚣3条。7剂。其中木香、蜈蚣焙干后研成细末,分为21份,3次/d,每次1份,余四味煎汤,兑黄酒100 mL送服上粉。服药三剂后胀痛全消。肝经经脉下络阴器,且病情与情志明显相关，可知本病乃肝经经气不利所致,当从疏肝调气论治,又因寒热征象不显故用药亦以平为上。方中以四逆散合荔枝核、橘核、乌药疏肝行气止痛,木香蜈蚣散为治疗睾丸炎之验方“木香入三焦气分以疏畅气机,以开其窒塞,蜈蚣入血分以解毒止痉,通络活血”更有酒行药力则气血通畅而病可瘳矣。
案四黄某,女,41岁,于2009年8月因“每天凌晨4～5时腹痛一年”就诊,病人自诉每天凌晨腹痛欲便,便后痛减。无腹胀、纳差,时有痤疮,口干苦,经期乳房胀痛。查:舌淡红,苔薄白,脉弦细。予四逆散化裁:柴胡、川芎、炙香附、台乌药各15 g,白芍30 g,枳壳、陈皮、炙甘草、木香各10 g。上方七剂,一周后复诊腹痛消失,遂以原方出入调整善后。本例为肝气不疏,早晨肝气升发之时肝气旺而克伐脾土,导致腹痛欲便,泻后痛减。故本方专以四逆散疏畅气机,加重白芍以养肝血而柔肝阴,并以炙香附、枳壳、陈皮、台乌药等行气止痛。是以立效。
案五李某,男68岁,2009年4月因“反复小便困难10余年,复发加重3天”就诊,西医诊断“前列腺肥大”10余年。刻下自觉尿意频频而不畅,点滴而出,尿出无力,每夜小便频数不得安卧,精神欠佳,疲乏无力,时感胸闷胁胀,善太息。查:舌淡胖,苔薄润,脉弦细。方予四逆散合春泽汤化裁:柴胡、枳壳、白芍、甘草、泽泻、桂枝、生白术、生晒参各15 g,黄芪30 g,茯苓、猪苓各20 g。上方三剂,水煎服1剂/d,3 d后病人复诊告知1剂后小便量渐增多,三剂后小便基本恢复正常。继以原方化裁善后。本例病家神疲乏力,尿出无力可知乃元气虚,气化无力,而水液不行,故以人参、黄芪充元气而利水道,五苓散化气行水,而胸胁闷胀、善太息乃肝气不疏之征，故以四逆散调畅气机,疏利三焦,俾气行则水行。元气得充，水道通利,则膀胱气化复常,小溲通畅。
小结由上可见,四逆散运用广泛,凡五脏之病变由于筋膜津液相关者皆可运用之。在临床上辨证准确,每每能取得满意的疗效。正如《内经》所云:“五脏之道,皆出于经遂,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经遂焉”。“肝系少阳三焦膜腠是津气运行之通路,不所不包。”吾师还认为“在五系的筋膜、经遂病变中,常见痉挛、松弛、破损、增生、硬化五类病变。经脉挛急病变常居十之八九。”故在有形的物质基础和组织结构中应抓住“肝主身之筋膜”这一关键才能把握病机变化的根本所在。四逆散调气疏肝,柔和经脉,气机通畅,经脉弛张有度则气血津液运行无碍。正是因为契合了这一病机四逆散才能有如此广泛之运用。
王汝亚 副主任医师，毕业于成都中医药大学，内经专业硕士研究生，跟随陈潮祖教授学习多年，现于眉山市中医院工作。