陈老治疗阴虚湿热之消渴案

史某，男，36岁，2007年6月14日初诊。

患者近1个月来口干喜饮，饮后不解，小便少而黄，咽喉干痛，纳差，大便干燥，2~3日1次，自服“龙胆泻肝丸”、“玄麦甘桔颗粒”、“三黄片”等效果不显。因虑其糖尿病所致，在某医院做OGTT试验，结果正常。就诊时舌质淡红，苔黄腻。陈老曰：此湿热内蕴，水津不布（实则为阴虚湿热证)所致，治宜化湿和胃，稍佐养阴，予藿朴夏苓汤加减：

藿香20g 法半夏15g厚朴 15g 茯苓20g

竹叶15g 白蔻仁20g 杏仁15g 薏苡仁20g

麦冬 20g

上方3剂，水煎服，日1剂。

6月20日复诊：服上方口干未见减轻，并带来前医所开诸方。析诸医之方药，皆遵运化脾胃，清热利湿之法。陈老笑日：方药对证，俱是高手之见。再细查其舌，见苔黄腻而干，思索片刻，谓反其道而行，当为阴虚湿热之证，令拟养阴生津为主，稍佐清热化湿之法，予益胃汤加味：

沙参20g玉竹 20g 麦冬30g 天花粉15g

生地30g石斛15g 山药 20g 黄连10g

杏仁15g 法半夏15g 芦根30g

上方4剂，水煎服，日1剂。

6月24日三诊：口渴明显减轻，咽干，纳差，大便干燥亦有好转，苔已渐退。上方黄连减量用为3g.法半夏用为10g，继服3剂。

6月29日四诊：诸症皆愈，病者要求服药调理。观其舌淡苔白，询其平素常有胃纳不佳，喜食热饮，陈老嘱咐以理苓汤调治。

[侍诊心得]

患者口干多饮，饮后不解，小便量少而黄，大便干燥，苔黄腻而干等症，显是湿热内蕴，兼阴伤之证。湿热蕴结体内，热不得泄，湿不得去，热邪伤津则津亏失润，水湿停聚则津滞不布，故口干多饮。予化湿和胃，稍佐养阴之法当是正法。然服药3剂过后却无寸功，加之患者前已自行服用过养阴之“玄麦甘桔”，祛肝胆湿热之“龙胆泻肝”，通腑泄热之“三黄片”和前医之清热利湿，运化脾胃之方，皆无效果，反其道而行之养阴为主稍佐清热利湿，竟有效验，何故也？

因为此乃阴虚湿热之证。

阴虚湿热证并非阴虚证与湿热证的简单相加，而是两者存在内在联系，相互影响，互为因果，最终形成真阴愈虚、湿热愈盛、胶结难解的局面，故可视为一个独立证候。

阴虚是脏腑阴津的损耗，而湿热中的湿是体内水液代谢异常而停聚体内。从表面来看，两者一少一多，一燥一湿，似乎矛盾对立，不能并存。但实际上，阴虚之“阴”为濡养人体的营养物质；而湿热中的“湿”，虽也属阴，却是一种病理产物，故阴虚与湿停，一正一邪，一虚一实，二者并不对立，可以相兼同病。

从阴液的生成来看，饮入胃后，归宿有二：若为人体所用，循常道输布全身，谓之阴津；反之，不循常道而停聚体内，则谓之湿（内湿），故阴津与湿邪实为同源异流。由此而言，内湿产生愈多，停滞越久，则阴津亏损愈多，即所谓“邪水旺一分，正水反亏一分”（《温病条辨·下焦篇·寒湿》）。

湿热与阴虚皆可源于脾虚。因脾主运化水湿，而若脾气虚损不足，则内湿易生，卫气不足而外湿易感。又阴津之所生成来自脾胃运化输送之水谷精微，故脾虚亦是阴虚重要形成原因。湿邪停滞常致阳气郁积化热而成湿热，其热亦可伤阴，其湿滞亦可阻滞水津敷布而致局部阴虚之症，故湿热伤阴亦为常见，如慢性复发性口腔溃疡，乙肝，糖尿病等常见阴虚湿热之证。

阴虚湿热证易形成胶结难解的局面。湿热相合则难分难离，如油裹面，本不易治疗，如再夹阴虚，两者又互为因果，则更胶结难解。而治疗上，补阴多碍湿，除湿易伤阴，殊难两全。故阴虚湿热证具有胶结难解、缠绵难愈的特点。这也是此案之所以难治之处，因为常有因湿热而导致水津不布之证，不用刻意补阴只用祛湿热而使得脾胃能运转水津，水津敷布则自然口干、便秘诸症而愈，然此患者素体脾胃虚损，患病日久，湿热伤真阴较重，而且其多方求医和自服苦寒清热之药，已然大伤脾胃之真阴，脾胃阴气已然不足，再以化湿和胃已然无效，所以当先补其真阴之虚损，去其热郁兼以利湿，方可起效。

《景岳全书》中有云“再若湿热之证，亦有忌利者，以湿热伤阴者也。阴气既伤，而复利之，则邪湿未清，而精血已耗。如汗多而渴，热燥而烦，小水干赤，中气不足，溲便如膏之类，切勿利之。以致重损津液，害必甚矣。故凡治阳虚（寒湿）者，只宜补阳，阳胜则燥，而阴湿自退。阴虚（湿热）者，只宜壮水，真水既行，则邪湿自无所容矣。”

陈老谓临证如临敌，贵在权宜机变，前医之方，为我们提供很好的借鉴，反其道而行不失为辨治疑难杂症之一大法门。

二诊予益胃汤加杏仁、半夏、黄连、芦根等，是针对阴虚湿热病机。用药依据诚如张石顾谓：“素禀湿热而夹阴虚者，治与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿，虚火易于僭上，淡渗利水，阴液易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖。”全方药物可分三类：第一类用沙参、玉竹、麦冬、天花粉、生地、石斛滋阴生津，六药兼顾肺胃肾三脏；麦冬、生地用量尤重，取其润肠通便之功。第二类用黄连、半夏、芦根清热化湿利湿，杏仁宜降肺气，使气化则湿亦化。第三类是山药，补脾阴，健脾气，以助脾的运化功能。诸药合用，润燥相济，以润为主，肺胃肾三脏同调，以脾胃为主，故阴虚夹湿之口干得以悉除。

[按语]

（1）二诊拟养阴生津，稍佐清热化湿之法，是鉴于一诊及前医无效之训；二是二诊时苔黄腻而干，表明芳化之品加重阴伤，治不宜重蹈覆辙。

（2）本案口干喜饮与纳差，苔黄腻并见，从清热化湿和胃之法论治，予藿朴夏苓汤，乃是常法常方，未能奏效，值得探讨。究其原因系津滞与津亏孰多孰少的权衡有偏。此例当系津伤为主（阴虚为主）。病者口干喜饮，饮后不解，若为津滞不布，应以思饮而饮水不多为特点，多饮则易呈胃脘痞闷不适之感，此其一；其二：复诊时口干未见好转，反见苔黄腻而干，是芳化药物伤津耗液之佐证。湿热之邪伤及脾胃，既可湿困脾胃，使脾阳不振，又因热邪伤津，使胃阴受损。前医诊治其疾，皆用芳化苦燥之品，使脾胃之阴受损。脾胃之阴虚损，纳运功能减弱，化津无源，布津乏力，则津亏、津滞均未能改善。可见脏腑之气血阴阳的不通、太通、亏损都将影响脏腑功能的发挥，临证选方遣药，贵在调整气血津液盈通虚滞而恢复脏腑本身生理功能。本案既提示临证病情复杂，所治之疾，并非俱是投药辄效；又反映陈老不墨守成规，善于圆机活法，灵活运用之大师风范。

编辑：袁韬