黄勇、南边联袂点评——胸腺区肿块

NO.1

经历了、努力了，为之而奋斗了，就是成功者。加油！

病史资料

1.患者男，67岁。患者于3月前劳作后出现前胸部胀痛不适，呈持续性疼痛，无明显有效缓解方式，无放射痛，无胸闷、气促，无呼吸困难，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无咯血，无发热。

2.横断面大小约37mm*33mm。

病例提供者 长沙市中医院放射科陈婷婷老师

远方：

今晚（12-19）八点，本群照常病例讨论，由鱼汀老师主持

致远：

有膨胀性生长，还是猜胸腺瘤

鱼儿游泳去：

老规矩，分析征象，然后鉴别诊断

sun dt：

定位胸腺区肿块，持续强化了。胸腺瘤，肉芽肿性炎

一切∮随缘：

前纵隔处可见一类圆形肿块，形态规则，边缘清楚，位置居中，增强后可见渐近性强化，未见明显出血坏死，密度较实，考虑1.胸腺瘤2，淋巴瘤(位置居中，符合淋巴瘤生长特点)3，神经源性肿瘤4，血管源性肿瘤

宇宙星空：

常规支持胸腺瘤。延迟不均强化，边界不整、尚清晰，偏恶性

小鱼：

前纵隔边缘浅分叶，不均匀强化，未见明显分隔，考虑胸腺瘤，纵隔未见淋巴结肿大

李婷婷：

定位胸腺，脂肪间隙模糊，强化幅度不高，侵袭性胸腺瘤？鉴别淋巴瘤

南边：

目前大家都考虑胸腺瘤

其次：淋巴瘤、神经源性肿瘤待排

食客：

前纵隔类圆形肿块，边缘清,可见强化，考虑胸腺瘤

崔刚：

年龄较大，轻度强化，规则，胸腺区占位，首先考虑胸腺瘤

错过：

前纵隔病灶，增强延迟强化，有脂肪密度，胸腺瘤

宇宙星空：

右肺及纵膈可见结节影，

全红：

有侵袭性有更小结节

王兆宇：

位于前上纵隔，胸腺区，考虑胸腺肿瘤。

外有分叶，内有分隔，倾向侵袭性胸腺瘤或鳞癌。肿块比较整体，虽然没有钙化，有胸膜播散灶，考虑B3胸腺瘤。

小桥流水：

前上纵隔不规则软组织肿块影，首先考虑胸腺瘤。

弯弓射大雕：

前纵隔类圆形占位，边缘不规整，延迟强化，胸腺瘤考虑

方威：

前纵隔胸腺区，边缘浅分叶，不均匀强化，纵隔未见淋巴结肿大，考虑胸腺瘤

南边：

我们先捋一捋征象

定位前纵隔没问题吧

鱼儿游泳去：

定位应该没问题

在路上：

定位胸腺区，有分叶，中度强化考虑胸腺瘤

南边：

请问为啥就不考虑胸膜来源的？

依据是啥？

如果我说从右侧胸膜来源的，大家如何鉴别开？

有依据吗？

崔刚：

脂肪推压方向不支持。

胸膜来源的话，胸膜和前纵隔脂肪应该偏一侧向外膨隆。

壁层胸膜来源的肿瘤考虑属于间叶来源，边界清楚圆钝

南边：

那位老师说说为啥就不是胸膜来源的？

如果我就考虑胸膜来源的，各位如何反驳？

王兆宇：

单纯壁层胸膜的病变很少见

弯弓射大雕：

压迹受压明显

南边：

就是说胸膜受压明显？是孤立性纤维瘤也有壁层的

宇宙星空：

虽然与右侧胸膜相贴，相邻胸膜未见增厚

雪上一枝蒿：

与胸膜的角度成锐角吧

致远：

胸腺也可以压过去

张晴：

跨越前纵隔向两侧生长，说明来自前纵隔

南边：

请问这是啥

王兆宇：

像是残留增生的胸腺组织

南边：

考虑两个方向1.定位前纵膈依据？2.残留的胸腺组织，如果是胸膜来源，该怎么推移？

远方：

潘老师说是壁层胸膜来源的话，生长可以是往肺野推移及前纵隔的脂肪间隙受推移，膨隆表现，但是，如果恶性的话，就脂肪间隙模糊了！这个与本身纵隔来源的病变如何鉴别？

宇宙星空：

残留增生的胸腺组织向左侧推移

南边：

1.如果是胸膜来源，应该单纯向左侧推移。2.如果胸膜来源，外周不应该这样干净。所以考虑纵膈来源，胸膜来源可能性很小

3.大家都考虑胸腺瘤。如何与淋巴瘤？神经原性肿瘤鉴别？

南边：

我们先定在前纵膈、然后定在胸腺来源的

与神经、淋巴瘤如何鉴别

因为年龄，我们直接不考虑生殖

强化偏弱，但是有张力，按理不支持胸腺囊肿，除非囊肿合并感染

王兆宇：

胸腺区淋巴瘤三种:

儿童青少年的前驱T淋巴瘤

青年女性常见的结节硬化型霍奇金淋巴瘤

中老年人的纵隔大B淋巴瘤

崔刚：

局限在前纵隔，胸膜结节，内乳淋巴结不大，没有明确包绕相邻血管，淋巴瘤不支持。

南边：

我再问一下：这个淋巴结、胸膜局灶性增厚有没有意义？

注:关于内乳淋巴结增大，则倾向于淋巴瘤。但是内乳淋巴结不大，则不代表可以排除淋巴瘤。

考虑两个问题1.此淋巴结有无价值。2.胸膜上算不算结节，还是局灶增厚。

淋巴瘤很少累及胸膜结节，胸腺瘤容易累及胸膜结节

不同意淋巴瘤的依据？

在路上：

淋巴瘤会更软一些，分叶少见，强化不太符合淋巴瘤

南边:

刚才王老师提出了这个年龄段：弥漫大B

弥漫大B边缘可以比较光滑

如何鉴别？

小鱼:

大B坏死多，边界清晰

快乐驰骋：

纵隔内血管周围间隙比较干净

南边：

坏死一般一半一半

远方：

弥漫大B常常体积比较大，坏死容易出现，常可见包埋血管，伴有胸腔积液常见，也常可见侵犯胸膜及肺。这些在这个病例中都没有

崔刚:

淋巴瘤一般前中纵隔同时受累

南边:

目前大家不支持淋巴瘤的依据：1、胸膜有结节2、病灶无坏死3、强化低4、无包埋血管5、无内乳淋巴结大

王兆宇:

大家尽量把纵隔原发大B细胞淋巴瘤，当作一个独立疾病。2016年WHO把它独立出来，不再与弥漫大B混起来。

远方:

倒是结节硬化型淋巴瘤体积较小，但是常见为多发结节堆积或融合成一个大结节，分叶明显的。再加之纵隔未见其他明显淋巴结肿大

崔刚:

淋巴瘤可以轻中度强化，我觉得强化程度不是鉴别点。

南边:

比较有把握的依据：胸膜结节；纵隔淋巴结小；无血管包埋

远方:

问:这个病灶边界清楚吗？定位纵隔，定性如何？

宇宙星空:

上部不清楚，支持恶性

王兆宇:

边界不太清楚，侵袭包膜或缺乏包膜

南边:

大家都觉得边界不清，附近脂肪间隙密度增高，附近有淋巴结，胸膜有结节，病灶有强化，支持恶性，侵袭性胸腺瘤可能；其次胸腺癌

患者于3月前劳作后出现前胸部胀痛不适，呈持续性疼痛，也提示有侵犯可能

弯弓射大雕:

边缘模糊，具有一定侵袭性

王兆宇:

胸腺癌通常边界还要模糊或不规则。

远方:

目前:定位纵隔，关于定位大家爬楼再看看潘老师分析

定性:恶性，侵袭性胸腺瘤，其次胸腺癌。淋巴瘤不支持

鱼儿游泳去:

结果：

探查肿块位于前纵膈，约4.0*3.0cm大小，质硬，瘤体无明显包膜，活动度差，与心包粘连紧密，与主动脉弓边界欠清，肺门及纵膈未见明显肿大淋巴结，拟行纵膈肿瘤切除术，适当延长主操作孔，避开膈神经电钩仔细分离瘤体胸膜组织，见肿瘤与心包紧密，无法分离，遂打开心包，心包内未见明显肿瘤组织，沿肿瘤超声下切开心包，游离胸腺下极，超声刀游离胸腺上极，予以Home-lock上极止血，完整切除瘤体及胸腺组织。

病理：（前纵膈）分化差的恶性肿瘤，结合临床及免疫组化标记，可考虑胸腺源性低分化鳞状细胞癌。肿块5*5*3.5cm。

免疫组化结果：CKpan（+），Vimentin（-），EMA（+），CD5（灶+），CD117（+），CgA（-），Syn（+），CD99（-），CD20（-），CD1α（-），CD3（-），TdT（-），CK20（-），CK7（-），P63（+），CK5/6（+），P53（+），Ki-67（+15%），CD31（-），CD34（-），SMA（-），Myogenin（-），WT-1（+），S100（-），HMB45（-），Melan A（-），ALK（+/-），PLAP（-），D2-40（-），CR（-），P40（+），CD30（-），SALL4（-），Inhibin-α（-），BcL-2（+），AFP（+/-），Desmin（-），CD56（-），NSE（+），Dog-1（+），CK(H)（+），CK(L)（+）。

南边:

大方向还是对的：胸腺来源，恶性；淋巴结还是有价值；侵袭性胸腺瘤好像不会淋巴结肿大

宇宙星空：

胸腺鳞癌有特点吗

王兆宇：

CD117阳性，大多是胸腺鳞癌

远方：

黄勇老师讲过，胸腺瘤很少伴有淋巴结转移，一旦出现就要考虑胸腺癌或淋巴瘤

南边：

要点总结

1.定位，为何是纵隔，而不是胸膜，首先病变主体位于纵隔中央，其次周围的脂肪或残余的胸腺组织夹在病灶与胸膜之间，如果病灶旁有侵袭性，胸膜应该会增厚明显， 所以定位前纵隔。

2.病变是淋巴瘤还是胸膜胸腺来源，为什么不是淋巴瘤？第一胸膜结节，淋巴瘤少见或罕见；第二肿块类圆形，对周围血管没有包绕，没有侵袭，中后纵隔未见肿大淋巴结，孤立的肿块位于前纵隔，淋巴瘤可能性低；第三肿块旁可见一淋巴结影，胸腺癌可以有淋巴结肿大；胸膜结节不考虑淋巴瘤；内乳淋巴结肿大有无不应该作为淋巴瘤诊断的参考依据；包绕血管是指淋巴瘤围绕血管生长，一般不侵犯血管。  

3.侵袭性，肿块周围脂肪间隙不清楚，纵隔有淋巴结，对诊断胸腺癌还是有帮助的。

黄老师点评：

  看到前纵隔肿瘤，我们首先需要鉴别是肿瘤的分类，即：胸腺瘤和胸腺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，生殖细胞肿瘤还要区分是精原细胞瘤还是非精原细胞肿瘤。因为这几大类肿瘤的治疗原则是不同的，胸腺瘤和癌原则以手术为主，淋巴瘤肯定是以化疗、放疗为主，而精原细胞瘤以化疗为主，非精原细胞瘤大多以手术治疗为主。

  对于这个病例，鉴别主要在淋巴瘤和胸腺瘤之间进行。对于胸腺瘤和淋巴瘤的鉴别，大体归纳如下：

1.年龄在30岁以下的淋巴瘤常见。

2.实验室检查乳酸脱氢酶显著升高者提示淋巴瘤。

3.体积巨大者提示淋巴瘤。

4.内乳淋巴结的显著增大是淋巴瘤特征性表现，一般出现高度提示淋巴瘤，部分胸腺癌可以有内乳区轻度增大的淋巴结。

5.胸腺瘤淋巴结转移罕见，当然，胸腺癌可以。

6.肿瘤内出现钙化高度提示为胸腺瘤或癌。

7.坏死：胸腺瘤或癌的坏死边界不清，淋巴瘤的坏死边界清晰。

8.一旦出现胸膜转移，如果胸膜转移位于叶间裂或纵隔胸膜，高度提示为胸腺瘤或癌。而且，如果胸膜转移不伴有积液的话，几乎可以锁定胸腺瘤或癌的诊断（山东肿瘤医院数据：淋巴瘤的胸膜转移20/21伴有积液）。

  显然这个病例诊断为胸腺瘤或癌是没有问题的。一旦诊断为胸腺肿瘤之后，判断肿瘤的侵犯范围或侵袭性则成为最重要的事情。

  我个人认为，区分胸腺肿瘤为A型、AB、B1、B2、B3和胸腺癌，价值并不是很大。最为重要的是判断肿瘤的侵犯和转移范围，为临床采取合适的治疗方法提供我们影像学上的依据。

  这个病例，胸膜和前纵隔的小结节可以确诊为胸膜转移和前纵隔的淋巴结转移，原因在于这两个结节的强化程度和原发灶非常相似。而不伴有积液的胸膜转移这一条就可以将淋巴瘤的诊断排除在外。

  肿瘤的形态不规则，前纵隔淋巴结增大，胸膜转移，而且一定要注意病变与心包的关系，非常密切，长轴相贴且呈钝角，这些均提示心包受侵。以上征象均可定义到侵袭性胸腺瘤或癌。可能前纵隔的增大淋巴结提示胸腺癌的可能大，但在实际工作中，一般我会定义到侵及心包，胸膜转移，考虑为侵袭性胸腺瘤或癌即可，不再做进一步的区分，因为进一步的区分对临床无益。

  注意，胸膜转移不要漏掉，否则有可能造成外科手术的遗漏。

总之一句话，影像必须彻彻底底的服务于临床，而不是我们影像以上猜所谓的病理结果的闭门造车。