妇科名家医案（下）

14　辛温助动是止血之忌 崩漏以出血为主症，止血是治崩之首务，贯穿在塞流、澄源之中。罗教授善用益气养阴法以止崩，对用人参尤有独到之处。认为人参之功，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分，欲补命门之阳，非加入人参不能收效。人参当以野生人参或东北红参为佳，如非危急重证，重用党参亦可取效。其实，汉代方药中之人参，乃山西上党地区生产之人参，即今之党参。补气之药，虽以参、芪为主，亦有素体阴虚者，参芪亦嫌其升发阳气而不适应者，可用西洋参、太子参、山药、炙甘草等益气健脾之品以缓图，较为稳妥。 崩漏为血证，在出血期间选用理血药，罗教授推崇张景岳、张山雷的观点。《女科辑要笺正?血崩》中指出“当归一药，富有脂液，气味俱厚，向来视为补血要剂，固亦未可厚非。在阳气不足之体，血行不及，得此温和流动之品，助其遄行，未尝非活血益血之良药，唯其气最雄，走而不守，苟其阴不涵阳，而为失血，则辛温助动，实为大禁”。《景岳全书》说：当归“气辛而动，故欲静者当避之”。这是古人的经验之谈。罗教授对此亦颇有体会。他经治的不少崩漏患者，有些因前医叠用芎归之类动血太过，有些因自认为失血须服当归煎汤使出血增加或日久不止。每遇此类患者，罗教授用滋阴固气之剂，使血海安宁，下血渐止。罗教授认为辛温助动是止血之忌，也体现了岭南医派妇科重视药物气味的用药特色。因为罗教授认为出血时不用当归是当归“气味俱厚”，“气辛而动”，“芎之散动尤甚于归”，而选黄精、制何首乌、桑寄生、乌豆衣、花生衣、枸杞子、大枣等滋润养血之品。若止血已超过1个月而仍未见有月经未潮者，则川芎、当归仍可运用。 5 补脾固肾是复旧之旨 在妇科理论方面，罗教授注重肾脾气血和冲任。崩漏是肾-天癸-冲任-子宫轴的严重紊乱。罗教授对崩漏止血后重视复旧治本。他认为，复旧，即从根本上调整月经周期以恢复其按期排卵的生理常态。崩漏虽有各种因素，其病机总关系到脾肾，脾主统血，肾主闭藏，脾肾功能失常，则脾不统血而肾失封藏，以致下血不止。治则针对其因热、因瘀之因素外，必须以补脾固肾为根本治法。先宜健脾补气，继用固肾益精，崩漏病机以冲任不固为本，冲任之本在肾，经水出诸肾，肾阴肾阳协调充盛，则月经周期可以建立而能排卵，病愈后不会反复发作。罗教授常用自拟补肾调经汤：熟地黄、菟丝子、桑寄生、黄精各25g，党参20－25g，制何首乌30g，金樱子20g，续断、白术、枸杞子、鹿角霜各15g，炙甘草10g，排卵期加入温补肾阳之品如淫羊藿、补骨脂、仙茅、巴戟天之类以促其排卵；或根据患者体质偏阴虚、阳虚的情况选用左归丸或右归丸加入人参而达调理阴阳，补脾固肾复旧之功。 罗教授认为对于崩漏，古人提出塞流、澄源、复旧分阶段的几种治法，是符合本病治疗规律的，但在临床应用时，几种方法又往往互相联系。如塞流与澄源结合，澄源与复旧结合，才能收到更好的效应。罗教授诊治崩漏的理法方药，继承了传统中医学的精华，又结合岭南地区因地因人制宜的客观临床实际，充分显示了岭南医派妇科的显著特色，二者融为一体而形成了罗元恺教授的学术风格。浙江省杭州市中医院 （310006） 原载于《浙江中医杂志》1998年2月 何少山主任医师，业医五十余载，精通医理，在中医妇科治疗上积有丰富临床经验。笔者随师应诊，深感何师治疗急慢性盆腔炎是见解独到，收效显著。现总结如次。 1 急则治标 重在祛邪 盆腔炎的临床症状较为复杂，如发热、小腹疼痛、小腹肿块、下阴垂滞腰酸、带下量多、不孕等，类似于中医妇科“症瘕”、“痛经”、“带下”、“不孕”等病证。经行或产后，血室正开，胞宫空虚，秽浊之邪乘虚内侵而致本病。本病初起常表现为高热寒战，小腹疼痛，带下黄浊，舌红、苔黄厚腻，脉滑数。何师认为盆腔炎急性期治疗当以祛邪为主，重在清热解毒利湿，药选柴胡、金银花、连翘、红藤、败酱草、蒲公英、蛇舌草、半枝莲等。如腹胀便秘者，加生大黄；带下黄浊者，加二妙丸；口干舌燥者，加石斛、芦根。前贤指出：妇人产后经行之时伤于风冷，则血室之内必有瘀血停留。故在清热解毒的同时，佐以活血化瘀，常用熟大黄、赤芍、丹皮、桃仁、制乳香、制没药、失笑散等药，力求祛邪务清，防止病情迁延。

2 扶正祛邪 攻补兼施 盆腔炎往往是由混合感染几种病原体所致，病情极易反复。许多患者先表现急性期，再转变为慢性期；也有少数患者可以没有急性期表现而直接呈现慢性炎症病变。由于本病病程迁延日久，湿邪羁留，正气渐衰，或因热毒炽盛时治疗不当或治疗不及时，以致余邪未清，正气未复。对盆腔炎慢性期的治疗，何师认为应当体察患者体质之盛衰，病邪之进退，寒热之不同，辨而治之，尤要时时注意扶助正气。常用黄芪建中汤合自拟验方血竭化症汤（血竭、乳香、没药、五灵脂、桃仁、大黄、皂角刺、穿山甲、水蛭、地鳖虫、鹿角片），益气健脾，活血散结，随证加入清热化湿、理气止痛之品，扶正祛邪，攻补兼施。若病情反复，腰酸下坠者，加川断、菟丝子、炒杜仲。盆腔内有少量积液或盆腔炎性包块，日久不消者，则用防己黄芪汤合桂枝茯苓丸加味以健脾渗湿、化瘀散结，颇有效验。现代医学认为，在正常情况下内源性病原体寄生于阴道内，并不致病，但一旦机体免疫力下降，局部环境改变，这些病原体即成为致病菌，盆腔炎的发病原因也在于此。研究证实，扶正中药能显著提高人体免疫力，临床应用扶正法治疗本病确能收到满意疗效。 3 攻不伤正 顾护胃气 本病慢性期病程较长，即使是急性期的治疗，为求祛邪务尽，亦要服药较长时间，故保护胃气不受伤害十分重要。何师认为胃主受纳，为水谷之海，极易受邪受伤，用药时寒之太过则伤中阳，攻之太过则伤胃气。胃气受伤，中州失健，不利于药物的传化吸收，影响药效发挥，使本病缠绵不愈。治疗时应防患于未然，对于原胃气不和者，要尽量避免使用对脾胃刺激性较大的药物。已显脾胃虚弱者，加四君子汤；胃寒者，加良附丸；嗳气泛酸者，加左金丸；纳呆者，加二陈汤；上腹饱胀者，加保和丸、香砂养胃丸等。对于慢性盆腔炎病情迁延者，何师常选苦参一味，取其清热解毒，又虑其苦寒伤胃，故必加茯苓、炒白术以健脾护胃；用血竭、乳香、没药等活血化瘀散结药时，则兼用乌贼骨、煅瓦楞子养胃制酸，保护胃粘膜。攻不伤正，祛邪时顾护胃气，是何师治疗本病的重要原则，有益于缩短疗程，提高疗效。 4 辨证辨病 综合施治 何师指出：要提高中医临床疗效，发展中医学术水平，不能仅仅停留在古人的认识层次，必须熟练地运用现代医学的各种诊察方法，充分了解现代医学的各种治疗方法之利弊，明确诊断，结合辨证施治，进行合理施治。盆腔炎的病因、病理、临床治疗概念在不断更新，应当追踪现代医学来拓展诊治本病的新思路、新方法。盆腔炎急性发作时，何师强调中西医联合治疗，应无门派之见，取长补短，力争给患者推荐最佳治疗方案，待急性炎症控制后，则主张中药巩固治疗，防止其演变为慢性。至于慢性盆腔炎患者，何师常在妇科检查的基础上，注意B超检查，了解有无盆腔粘连，或盆腔积液，或盆腔炎性肿块，辨证辨病结合，使用药物有的放矢。同时重视综合治疗本病，常配合中药保留灌肠治疗，对顽固性炎症可获意外之效；或用艾条温熏气海、关元、水道、归来等穴位，以利药力直达病变部位；此法操作方便，安全有效。或用指压法按摩次髎、中髎穴，疏理止痛，简便实用，易于自我保健治疗。患者经期外邪易入侵，病情易反复，何师注重经期用药，合理施治，以求最佳疗效。 5 典型病例 胡某某，女，37岁。1997年3月21日初诊。因腹痛高热，于1997年3月1日进某医院住院治疗，西医诊断为急性盆腔炎，经抗炎治疗1周后症状缓解而出院。近因小腹隐痛有加剧之势，前来何师处求治。B超检查示：双附件炎性包块，右侧4.7×2.0×1.8cm3，左侧4.1×3.2×2.3cm3大小不均质回声，与卵巢紧贴。诊见：小腹隐痛，腰酸，纳食不化，大便溏泄。舌黯红、苔薄，脉弦细。中医诊断：症瘕，证属热毒余邪未清，气滞血瘀，胃气受损。治拟清热理气化瘀，健脾和中。药用：当归、酒白芍、焦白术、茯苓、酒元胡、徐长卿、炒川楝子各10g，红藤、败酱草各30g，苦参、广木香、制没药、生甘草各5g。每日1剂。入水煎，早晚2次温服。每诊10剂。三诊后腹痛减轻，仍见大便溏、胃纳差，再拟健脾运中，活血化瘀，去酒元胡、炒川楝子，加清炙芪、怀山药、血竭。如此调理，先后共8诊，药80剂，症状消失，B超复查子宫附件未见明显异常。近日随访未见复发。

浙江省杭州市中医院 （310006） 原载于《光明中医》1999年第2期 何少山主任医师，从医五十余载，思维敏捷，医理精深，吾有幸随师临诊，深感何师对妇科疑难杂病的诊治有其独特的经验，遣方用药，独具匠心。本文择其治疗疑难病验案数则，以窥其丰富经验之一斑。 1 胸有全局，治病求本 张景岳说：“万事皆有本，而治病之法，尤推求本为首务。”何师认为指病不仅要看到病变的局部，还要观察人体的全局，抓住主症，才能准确地辨证施治。正如《脚气钩要》说：“夫治病之道，以法为师，以药为器，器既利，法从活，尚获其要，而数种而足，尚不获其要，则百药不能奏功。”只有抓住疾病的本质，遣方用药才够精当。 例1 经行口糜案：陆某某，女，28岁，工人，1997年1月21日初诊。 每逢经行口腔溃疡10余年，起初限于舌周，继延及整个口腔，近年来症状加重，每逢经行咽喉疼痛，畏寒发热，口腔溃疡。终经1997年1月15日。 症见口糜遍及口腔，咽喉红肿，颈部瘰疬，体温高达40℃，舌红苔黄根腻，脉细数。 辨证：肾阴本虚，心肝之火内泛，诊断经行口糜。 治拟养阴清热解毒。方用青蒿9g，炙鳖甲12g，连翘12g，丹皮9g，人中白9g，鲜芦根30g，玄参12g，黄芩6g，银花15g，夏枯草10g，麦冬10g。 三日后复诊，热已退，原方去银花、连翘、鲜芦根，加金果榄、象贝、黛蛤散。 三诊咽痛已轻，原方再进，2月19日转经，仅有三处口糜，余症皆除。遂以青蒿鳖甲汤加减调理以善其后，连服三月。随访半年，经行偶有一点口糜，10年顽疾基本告愈。 按：该案为经行口糜中之重症，何师临案时，虑及病家曾多处求医效鲜，故非常理用药而效。仔细审察，见口糜虽遍及口腔，以舌尖及咽喉居多，且颈项两侧瘰疬，据此认为患者肾阴本虚，心肝之火内泛。经行未潮，冲脉气盛，诸经气血相对偏虚，水不济火，故冲脉气逆夹心肝之火上熏，遂有口糜之变，此乃辨治的着眼点。以青蒿鳖甲汤为主方，加用人中白专治口糜，处方看似平淡，但辨证得法，故数剂而效。 2 知常达变，灵活用药 何师认为，医者立法处方，应机动灵活。法师古人之意而不泯古人之方。临床病症变化多端，治法要随之改变。首先要把握常见证候的辨治，同时须善于处理稀少见证，要有预见，争取主动，灵活用药方可提高疗效。 例2 继发不孕案：朱荣荣，女，31岁，工人，1996年4月初诊。 婚后于1994年2月人流1次，以后月经后期稀发，注黄体酮始行。妇检无异常。B超提示多囊卵巢可能。造影双输卵管基本通畅。性激素测定LH∶FSH＞3∶1，基础体温单相。 症见形体偏胖胖，腰酸，带下偏多，脉细苔薄。 辨证：肾虚夹痰，诊断继发不孕。 治拟补肾活血化痰。方用煅紫石英30g，当归10g，川芎10g，炙甲片9g，仙灵脾15g，制香附10g，郁金6g，桃仁6g，卷柏12g，姜夏9g，陈胆星6g。 二诊后带下渐愈，基温单相，经未行。原方去卷柏、陈胆星、姜夏，加甜苁蓉、菟丝子、巴戟天，调理二月，月经自然来潮一次，基温仍单相，小腹冷甚，遂加肉桂、淡附片，配合艾条熏中极、关元。如此用药小腹渐有暖感，基温开始双相，月经由原来2－3月1行为40－50天1行，服药半年后怀孕。 按：初诊时据其月经后期，腰酸带多，形体偏胖，辨为肾虚夹痰，数诊后效鲜，遂调整用药，重在温肾助阳，但基温仍单相，仔细询问，发现患者小腹冷甚，考虑阳虚已久，不能温煦子宫，子宫虚冷，难以摄精成孕。普通的温肾之品难奏全效，故加桂附及艾条熏穴位以增强温阳之功。如此调理，诸症渐见好转，终告怀孕。

3 审时度势 步步为营 何师认为临案把脉，须审时度势，掌握用药契机，治疗时须根据证情演化，而对证施治，稳扎稳打，步步为营，力求用药纯而不杂。辨证洞悉病机，立法丝丝不扣，方能药到病除。 例3 窠瘕案：朱某某，女，31岁，工人。1996年6月初诊。 病史：1996年5月22日月经来潮，小腹疼痛，三日后开始发热，服替哨哇片后体温渐正常。6月5日B超示：右附件见5.7cmX5.0cmx5.3cm囊性为主混合性块，左附件见5.2cmx3.8cmx3.3cm不均质包块，包膜厚，边界清。妇检：宫体前位，略大，活动，左侧及鸡蛋大小块与子宫粘连，右侧及一鸭蛋大小肿块，压痛（+）。 症见小腹两侧掣痛，腰酸，舌红苔腻，脉弦细。 辨证：湿瘀互结，蕴而化热，诊断：窠瘕。 治拟清热化湿，活血祛瘀。方用柴胡10g，蛇舌草30g，炒赤芍10g，当归10g，半枝莲15g，红藤30g，丹皮9g，熟军9g，败酱草30g，桃仁6g，生草5g。 三诊后低热已退，腹痛亦轻，苔已薄，改以扶正祛瘀，以黄芪建中汤合红藤汤化裁，加血竭、制没药，上方连续服用三月，B超复查，双卵巢正常大小，未及包块。 按：盆腔炎性包块是继发于急性盆腔炎后的疾病，初诊时湿热之象较显，故先用清热化湿，散瘀解痛之剂，调理后待腹痛渐除，身热亦退，遂改用健脾渗湿，活血化瘀之品，重在扶正祛邪，此案循序渐进，稳扎稳打，故疗效卓然。 4 辨证辨病 唯效是求 何师认为，任何一门学科的发展，都必须打破封闭模式，取他长补己短，中医学的发展尤为如此，故何师治病遣药，常以辨证为基础，充分利用现代诊疗技术新证与辨病相结合，四诊八纲与检验互参，从而提高疗效。 例4 ABO血型不合案：张某，女，32岁，居德华人。1996年2月家属代诉。 病史：婚后曾三次流产，均为停经三月以内。 症见：此次孕已近三月，又见漏下，腰酸，口干便燥，精神紧张。 辨证：阴虚内热，损及胎气，诊断胎漏。 治拟养血清热安胎。方用西洋参15g，生地12g，杭白芍10g，黄芩6g，川断10g，桑寄生10g，苎麻根10g，仙鹤草30g，麦冬10g，生草5g。同时嘱进一步检查，以排除母儿血型不合。因血清抗体效价偏高，以茵陈蒿汤加养阴清热安胎之品，孕期一直服用，定期监测血清抗体效价，未见上升，至足月分娩，新生儿血型A型，无病理性黄疽出现。 按：此案系母儿血型不合，如仅靠辨证，难以诊治。何师在患者初诊时即考虑有本病的可能，价用现代医学的检验手段，辨病施治。同时审其阴虚之象较显，选西洋参以滋阴清热，辨病与辨证结合，故效如桴鼓。 冯宗文 刘 颖（湖北省沙市市中医院 434000） 原载于《江西中医药》1994年第4期刘云鹏主任中医师执医60余载，对诊治妇科盆腔炎性包块有丰富的经验。现特将我们跟师学习的体会总结如下： 1 疏肝活血盆腔炎性包块，属中医“症瘕”范畴，多见于已婚妇女，一般有急慢性盆腔炎史或妇科手术史。证见：两少腹疼痛，按之明显，或伴有月经失调、痛经、不孕、带下等症。妇科检查：一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块，压痛明显。“B超”示可见炎性包块回声。本病之形成，与气血痰湿有关，但不论气滞痰湿，终归于瘀血互结于少腹而成。而瘀血又多因肝郁气滞，或经期、产后血室已开，感染邪毒，或手术金刃损伤，房室不节（洁），损伤冲任所致。《三因极一病证方论》：“多因经脉失于将理，产褥不善调护，内伤七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈千忏，随经败浊，淋露凝滞，为症为瘕。”盖少腹乃肝脉所过之地，“冲脉隶属于肝。”血室亦与肝相关联。故刘老认为本病以肝郁不舒，瘀血内结和冲任损伤为病理基础，治疗大法当疏肝活血。 2 明辨寒热老师认为，本病临证有寒热之不同，它辨明施治。若证见少腹疼痛，按之明显，伴月经先期量多、经前胸乳胀痛、腰痛、带下色黄或赤白，舌质暗红、苔黄，脉弦或弦数，此属肝郁气滞化热或感受邪毒、损伤冲任、热瘀互结而成。治宜疏肝清热，活血消症。用经验方柴枳败酱汤治之，方中柴胡、枳实、甘草、赤白芍、香附以疏肝理气；三棱、莪术、红花、丹参、牛膝以活血化瘀消症；败酱草、大黄以清热解毒。同时可配合红藤汤100ml保留灌肠，1个月为1个疗程，连用1～3个疗程。

子宫内膜异位症罗某，女，42岁。1997年4月1日初诊。 1995年因右卵巢内膜异位囊肿，行囊肿剥出术，1周前体检时又发现左附件包块，B超提示左卵巢见5.0cm×4.0cm×4.0cm囊性块，内液稠，印象为内异囊肿可能。自诉小腹偶有隐痛，腰酸，近3月来经量偏少，经前乳胀，末次月经3月22日，下血不爽，伴肛门坠胀感，舌红苔薄，脉细涩。西医诊断：卵巢内膜异位囊肿。中医辨证：气虚血瘀，日久成症。治拟健脾渗湿，活血消瘀。药用：生黄芪15g，当归10g，桂枝5g，炒赤白芍（各）10g，茯苓15g，炒白术10g，防己10g，熟军9g，桃仁6g，莪术12g，血竭5g，制没药6g，半枝莲15g，皂角刺12g，泽兰10g。经期改予活血疏肝，理气消症药。月经量渐增，腹痛及肛门坠胀感减轻，调理3月后B超复查，左卵巢内仅见1.5cm3囊性块，内液稠，再巩固治疗2月，诸症悉退。定期B超检查，随访半年，包块未见增大。按：吾师何少山系全国中医师承制导师，业医50余年，学验俱丰。黄芪建中汤源出《金匮要略》方，主治虚劳里急、气血阴阳诸不足。虚劳指因过劳或其它原因引起的慢性衰弱性疾患，亦指久病又复脏腑虚损的一系列虚弱症侯；而里急指的是腹中拘急时痛。仲景设此方时，指出此腹痛为脘腹痛，病在少腹非本方所宜。导师认为，本方旨在温中补虚，和里缓急。虚劳里急临床虽见证不一，但总的病机相同，即中气虚寒，肝脾失调，营卫失和，阴阳两虚。脾胃为营卫气血生化之源，脾虚势必影响气血形成，气血不足即可致阴阳两虚。所以凡病久体虚，正虚邪实或虚实夹杂者用本方，多能奏效。在妇科临床中，导师常将之用于不孕症、慢性盆腔炎、盆腔炎性包块、子宫内膜异位症及经闭、痛经、产后虚赢等疾。此类疾病的共同点是病程长，迁延难愈，易复发。中医素有久病多虚之说，故治当鼓舞正气，以达到扶正祛邪之目的，临床观察以黄芪建中汤为主，结合各病之特点，化裁用药，颇多效验。原方由黄芪、饴糖、桂枝、芍药、甘草、生姜、红枣组成。现今市场上因饴糖缺货，无法使用，为达到建中之目的，又不失仲景制方之本意，故而导师加炒白术、茯苓，以增健脾和中之功。具体运用时，对兼夹湿热者，如慢性盆腔炎小腹疼痛可加红藤、马齿苋、败酱草、蛇舌草等；对有盆腔粘连者，可加熟军、丹皮、桃仁；对输卵管炎性阻塞，可加炙山甲片、细辛、路路通、皂角刺、炒地鳖虫、水蛭等；对兼夹瘀积，如盆腔炎性包块、内膜异位囊肿可加防己、血竭、制没药、三棱、莪术等，可改白芍为赤芍，或赤白芍同用；营血不足者，可加当归、川芎、熟地等；但对于明显的实证腹痛，尤其是湿热之象显著者，非本方所宜，临床应辨而用之。程泽莉 温兴韬 安徽省郎溪县中医院（242100）朱小南是现代一位著名的中医妇科学家，其治学贵在融会贯通广研经典，及历代妇科名著并承家训。在长期的临床实践中，逐步形成了独具特色的学术思想和临床经验，不仅对妇科的生理病理有独特的认识，尤其是对奇经八脉的深入研究，将之广泛用于妇科临床实践，具有一定的现实指导意义，为中医妇科学的发展作出了不朽的贡献。兹对其学术经验特点作一探析。 1、博采众长 融为一炉 朱氏治学博采众长，他对李杲的脾胃学说、朱丹溪的滋阴降火说，张景岳的温阳益肾论、唐容川、王清任的活血化瘀法及叶天士调肝法、徐灵胎的命门元气论皆十分推崇，并将之与陈自明、傅青主等大师的精髓相结合，融为一炉。破除门户之见扬长避短，着意创新，大大丰富发展了妇科学的内容，在医林中独树一帜。 2、乙癸同源 肝肾为纲 朱氏对妇科的生理、病理认识特别强调肝肾两脏。他认为肝气不舒则百病丛生，尤于妇女为甚，他从肝肾同源及冲任隶于肝肾这一生理特征出发，认为肾为脏腑之本，十二经之根，藏精主胞胎，而肝藏血，主疏泄，肝肾同居下焦，相火寄于肝肾。故提出：“治肝必及肾，益肾须疏肝”，肝肾为纲，肝肾同治的观点。观其治陈某临经头痛案，症见经期头痛如裂难忍数年，伴乳胀、口干咽噪，脉弦细而数，舌红苔薄黄，辩证为肾亏肝旺，水不涵木，初诊以天麻钩藤饮加减，抑其亢盛之肝阳，缓解头痛以治其标，再诊以疏肝解郁，辅以平肝潜阳，三诊以滋肾水，平肝阳为法，以治其本。多年顽疾三诊而愈。本例治验充分体现了朱氏辩证重视肝肾，治疗上善于疏肝、益肾的学术特点。

3、阐发奇经 尤重冲任 朱氏学术成就特别体现在对奇经八脉的理论进行了深入研究和精辟阐发，认为妇科疑难之病，非究奇经难以收效，对奇经八脉与妇科的关联具有独特见解，指出脏腑、气血，其它经络有病变影响冲任，造成经、带、胎、产诸疾，而冲任失调又可影响脏腑、气血、其它经络产生疾病。对奇经症之虚实进行了详细辨别，对奇经虚实之复杂病症制定了具体治则和方药，如用辛苦芳香法温通瘕聚，用食血虫类药治经脉气滞瘀结等。还集前贤之述，撷临床之验，总结奇经药物归类。宋?陈自明曾言：“妇人病三十六种，皆由冲任劳损所致”。调理冲任虽为历代医家所重视，但系统论述冲任并提出理法方药的医家则始于朱氏。他认为妇科疾病与冲任功能失调密切相关，一是脏腑、气血和其它经络的病变影响冲任的机能；二是各种致病的因素直接使冲任损伤转而影响脏腑气血和其它经络而产生疾病。他不仅将冲任与脏腑、气血其它经络的生理、病理关系统一结合起来，还详细总结了冲任二脉的常用药物。如入冲脉药，主要有吴萸、巴戟天、杜仲等补其气；当归、丹参、鳖甲等补其血；木香、槟榔等降其逆；山药、丹参等固其陷。入任脉药主要有鹿茸、复盆子等补其气；龟板、丹参等补其血；白果固其陷等。此外，朱氏特别重视妇科病证的治疗时机，重视妇科病症引经与归经药物的应用，擅治经期前后诸病，还善于切脉触诊，诊乳以审肝气之舒郁，按腹以辨胎孕症瘕颇具特色。上海中医药大学附属岳阳医院（200437）原载于《上海中医药杂志》l998年第6期业师朱南孙教授，当代海上名老中医，朱氏（南山、小南）妇科第三代嫡传，以学验俱丰而名播遐迩。笔者随师侍诊多年，兹举其临证验案四则，以窥师门秘奥。一、乙癸同源，肝肾为纲朱师认为：“肾为脏腑、经脉之根本，藏精系胞胎，而肝藏血主疏泄，与肾同居下焦，相火寄于肝，肝血肾精同源互补而主女子经、孕、产、乳。”这一思想体现在妇科证治中，则强调以“肝肾为纲，肝肾同治”，亦即“治肝必及肾，益肾须疏肝”。综观朱师用药经验，大多具有十分明显的这一学术特点。如用柴胡、郁金、夏枯草、青蒿等疏肝清肝治法，则常配以女贞子、桑椹子、枸杞子、续断、寄生等益肾之品。滋补肝肾方中常佐以川楝子、路路通等疏达肝气，另取归、地等合龟、鹿类血肉有情以资肝血肾精。病例1 王某，30岁。婚后3年未孕，B.B.T双相欠典型，H.S.G.示左侧输卵管不通畅、右侧通畅。平日便结，经前乳胀，经周延后，经期10天，量少挟瘀。舌偏红，脉细弦。中医辨证为肝郁肾亏，冲任气滞。治法：经期益肾养血疏肝，药用丹参12克，当归9克，生地熟地各12克，白芍10克，制首乌15克，女贞子15克，旱莲15克，山萸肉15克，枸杞子12克，覆盆子12克，河车大造丸（吞）6克。7剂。经净后益肾疏肝通络，药用丹参12克，当归9克，川芎10克，赤芍15克，制香附9克，留行子9克，枳壳9克，路路通12克，川牛膝12克，广地龙12克，炮山甲12克，六味地黄丸（分吞）12克。7剂。期中后益肾养肝、宣郁调冲，药用党参12克，炙黄芪12克，怀山药12克，麦冬12克，熟地12克，桑椹子12克，郁金9克，八月札12克，川楝子9克，制香附9克，续断12克，桑寄生12克，14剂。按上法调治半年受孕。按：妇人经孕，发端于肝肾；凭借于冲任，植根于胞宫。此三者，皆赖肝肾精血充盈，疏泄闭藏有节。患者为肝肾阴血耗损、冲任胞脉阻滞而受孕有碍。方以“四物”、“二至”、杞、冬等养肝血、益肾阴以充本源，再参郁金、川楝、香附等理气通络以行姻蕴之道，又以参、芪、续断、寄生等固肾调冲，则肝肾充养，经调孕成。二、调理冲任，贵在通盛朱师针对女性月经周期随冲任气血流通盛衰而变的特点，以药物归经之属性充养冲任之不足或疏理冲任之碍滞。如以覆盆子、枸杞子、苁蓉、巴戟、龟板、鹿角等走冲任而益肝肾的同时，择配郁金、香附、留行子、丹参、当归等疏理冲任气血，此即所谓“冲任以通盛为贵”观念在用药配伍上的反映。病例2 钱某，28岁，未婚。经水闭涩7月未行。16岁初潮，经周2～3月一转，经量向少，渐至近年须赖黄体酮、甚则人工周期行经。刻诊面色少华，头晕神疲，腰膝疲软，情怀拂郁。舌胖质淡红，尖红有刺，苔薄腻，脉细弦。辨证为肝肾不足，血海空虚，病久冲任郁滞。治法以益肾养肝理冲。药用柴胡6克，制香附12克，当归12克，熟地12克，鸡血藤12克，山萸肉12克，枸杞子12克，肉苁蓉12克，留行子12克，鹿角片（先）10克，河车大造丸（吞）9克。14剂后，小腹微胀，阴中带下津津而润。因势利导，宗原方加川断12克、川牛膝12克、益母草15克。5剂后经转如常。调治数月，诸症悉瘥。按：本案初潮稍晚，经水迟涩，以益肾养肝以充其源，渐从冲任通盛之性而蓄旺，则源流自成，潮汐有序。三、阴阳既济，以平为期朱师从事妇科临床凡50年余，认为女子疾患多起于隐微而变化莫测，推崇《内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之言，强调“平”为审病之阴阳偏颇而促使恢复平衡之意。因病有夹杂，每每寒热虚实兼见，临证则需寒热并调，虚实兼顾。观其组方，喜用药对，如仙鹤草配益母草，通涩并用，施治诸般月经不调；莪术合白术，消补相伍，燥湿除痰而通经消积；熟军配炮姜，寒热相得，一走一守而驭经漏崩下；血竭协三七，化瘀止血而疗瘕消痛。病例3 李某，30岁，已婚。15岁初潮，19岁辍学田耕，临经涉水为常事，遂有痛经。及今婚年余，行经腹痛加剧，且挟有瘀块，肛坠而临圊频仍。妇检后穹窿可触及黄豆大触痛性结节。舌暗红、边有瘀斑，脉弦。辨证属肝郁气滞，热瘀交阻冲任。治从疏肝解郁，祛瘀生新。药用蒲黄12克，五灵脂12克，山楂肉9克，青皮6克，柴胡、延胡各6克，仙鹤草12克，益母草12克，炮姜炭4.5克，熟军炭4.5克，三七粉（吞）1.5克，血竭粉（吞）1.5克。于经前10天左右服至转经。药后腹痛渐缓，经行量减，未见瘀块。次月守方，腹痛未作，再月竟告重身。按：本案为朱师谨察阴阳而治的经典之作，取药性之相反而相成，平淡中见真奇，深得阴阳既济之妙。-----